Rehabilitacion en Atencion Primaria Al Paciente Claudicante y Varicoso

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  • 27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso

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    RevCubanaMedGenIntegr200319(5)

    TrabajosdeRevisin

    Rehabilitacinenatencinprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso

    OrestesL.DazHernndez,1MaraLuisaGarcaLizame,1YanelaPegueroBringuez,2OsvaldoEliseoMussenden,2DennysCortegueraTorres2

    RESUMEN

    Serealizunarevisindelaliteraturaacercadelastcnicasderehabilitacinengeneral,yenespecial,delospacientesportadoresdeenfermedadesvasculares.Nuestrointersestdirigidoalosmdicosdeatencinprimariaparaqueelevensusconocimientosycontribuyanadarsolucionesalospacientesminusvlidosvasculares.SedanaconocerlasactividadesyorientacionesparaelMdicodeFamilia,ylametodologarehabilitatoriaparacadagrupodepacientes.

    DeCs:ENFERMEDADESVASCULARESPERIFERICAS/rehabilitacinATENCIONPRIMARIADESALUDCLAUDICACIONINTERMITENTE.

    Larehabilitacindelpacientequepadecedeunaenfermedadvascularperifricasiemprehaconstituidounapreocupacindesdevariospuntosdevista.Entreellos,tenemoslarecuperacindelasfuncionesvitalesyfuncionales,tantodelasextremidadescomoderganos.Enlaactualidadexisteninnumerablesplanesrehabilitatoriosquetienencomobaselasmaniobrasfisioteraputicasconprincipioscientficosinviolables.Muchosdeestostratamientossellevanacaboconequiposmecnicos,elctricosyhastaelectrnicos.1

    Tambinserealizantratamientosconacupunturaymedicinaorientalytradicional,sincontarconotrosmltiplesmedicamentosdelaboratorioymedicinaverde.Nosotrosnoshemospropuestounplanderehabilitacinqueprecisamentepuededesarrollarseaniveldelacomunidad.Casitodoeltratamientoestcompuestodemaniobrasmedianteelejercicio,yalgunasrecomendacionesparaaquellospacientesconsituacionesmuyespecialesdesusenfermedadesdebase.

    Esteprograma,porlotanto,estdirigidoalacomunidadconespecialnfasisenloquellamamoselminusvlidovascular.Estetipodepacienteseencuentracomprendidoentretodasaquellaspersonasquepadecendeunaformauotradeunaenfermedadvascular,yesprecisamentenuestroobjetivoeldelograrsureincorporacinalasociedad.

    Actividadesprincipales

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    EsteProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascularsebasaenungrupodeactividadesnecesariasydecarcterintegralquecontempleaspectosfsicos,psquicos,socioeconmicos,modificacionesdelestilodevida,yunmejorcontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.

    Algunasdelasactividadesaefectuarsonlassiguientes:

    Apoyarlosprogramasdecontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.Aplicarcriteriosderehabilitacinintegral.Aumentarlacalidaddelosconocimientosderehabilitacinenlapoblacinmdicaengeneral,ysobretodo,enelMdicodeFamilia.Elevarelniveldeinformacinalapoblacinacercadelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.Incrementarlaparticipacindelpuebloylasorganizacionesdemasasenlaluchacontralasenfermedadesvasculares.Establecerunregistrocontinuodeindicadoresdeenfermedadesvascularesquecontemplelaincidenciadepacientesvascularesporprovinciasytotal,porgruposdeedades,laprevalenciadeestospacientes,ascomosusobrevivencia.

    OrientacionesalMdicodelaFamiliadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular

    LaatencinmdicaprimariaalpacientevascularyenespecialdelMdicodeFamiliaentodaslastareasdelprogramaesfundamental,ydesucalidaddependerelxitodeesteprograma.Estellevaracabolamayorpartedelavigilanciadelpacientequeparticipaenelprograma,ytienecomofuncinfundamentallograrelcontrolyerradicacindelosfactoresderiesgo,cambiosdeestilodevida,ytenertotalconocimientodelasaspectospsicolgicosysocialesatenerencuentaencadacaso.

    Amododeorientacingeneralrecomendamosenfatizarenlastareassiguientes:

    1. Controlarlosfactoresderiesgoreferidosalhbitodefumar,ladiabetesmellitus,lahipertensinarterial,laobesidad,lahiperlipoproteinemias,elsedentarismo,elestrs,ascomolascaractersticasdeladietaqueconsumecadapaciente.

    2. Conocerloselementosdelarehabilitacinenangiologaycirugavascular,ensusmltiplesaspectos(fsicos,psicolgicos,socioeconmicosylaborales).

    3. OrientarlaproyeccindelequipodesaludcomunitariadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular.4. Efectuaraccionesdeprevencinypromocindesaludentodoslosgruposdealtoriesgoenlapoblacin.

    Metodologa

    Lametodologaparalarehabilitacindelospacientesvascularesserefectuadadeacuerdoconlaclasificacinestablecidaporgrupos.

    Rehabilitacinparapacientesclaudicantes

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    Laclaudicacinintermitenteesunsntomadeestenosisuoclusindeunaarteriaenunaextremidad.Especficamenteconsisteenlaaparicindeundolorenlamasamusculardelapantorrilladelpacientecuandorealizaunamarcha,subeunaescaleraosimplementecamina.Estetipodedolorloobligaadetenerlamarcha,ycuandotranscurraunlapsoyrecuperelairrigacinsanguneadelmiembro,entoncescontinuarla.EstesntomasecorrespondeconelestadioIIdelaclasificacindeFontaineparalaaterosclerosisobliterante.Ahorabien,tododependedeladistanciadeclaudicacin,demaneraquesiclaudicaamenosde100myaparecenlesionesdistalesenlospies,pudierasersometidoaunaintervencinquirrgica,odelocontrario,someterseauntratamientorehabilitadorparaaumentarladistanciadeclaudicacin.2

    Eltratamientodelaclaudicacinintermitenteconsisteentomarmedicamentos,conunmnimodeefectividad,ylaciruga,lacualtieneriesgosdecomplicacionescardiovasculares.Enestecasolosindividuospuedenestarsometidosaunaoperacinono,ysolosediferenciaralafisioterapiacuandoexistansecuelasdelactoquirrgicoodelaenfermedadencuestin.

    Secalculaquelaocurrenciadelaclaudicacinintermitenteocurraenunaincidenciaanualde20porcada1000individuosmayoresde65aos.

    Regensteineryotros3llevaronacabounexperimentoconpacientesclaudicantes.Aungrupoleofrecieronunplandeejerciciosyunrgimendemarcha,yalotrolosometieronauntratamientofisioteraputicoenlaesterarodante,yllegaronalaconclusindequelossometidosalsegundotratamientosolamenteaumentaronladistanciadeclaudicacin.Estetrabajoconfirmaqueelejercicioesuncomplementomuyimportanteenlarecuperacin.

    Esimportanterecordarqueeldiagnsticodiferencialdelsntomadelaclaudicacinintermitentesedebehacerconlaestenosisespinalcentral,laespondilolistesis,elatrapamientonervioso,laenfermedaddeldiscodegenerativo,laradiculopatadiabtica,laescoliosisdegenerativa,laherniadelncleopulposoylamielopatacervical.

    Losvasossanguneosdentrodelosmsculosesquelticosestninervadosporlasfibrasvasodilatadorasyvasoconstrictoras.Susrespuestasseencuentrancondicionadasporelestrsemocionaloporcambiosposturales.Losmetabolitosacumuladosduranteelejercicioproducenunaaccinvasodilatadora.Aunqueelflujosanguneoestaumentadoduranteelejercicioenmiembrosconenfermedadarterialobstructiva,elaumentoesmenorqueelobservadoenmiembrosnormalesquesufrenunestrssimilar.4

    Elejerciciocomopruebatambinesunmtodoparaconocerlascondicionalesalasqueseenfrentaelcirujanoydarrespuestaaunasituacindeterminada.Aligualquelaesterarodanteseempleaparaeldiagnsticodeunacardiopataisqumica,sepuedeempleartambinparadiagnosticarlosnivelesdeoclusinarterial.

    Losclaudicantesmuestrandiferenciassignificativasentrelosvaloresenreposoenelmusloyelpie.Laspruebasdeejercicioacentanadicionalmenteestadiferencia.Losmiembrosconisquemiacrticatienenvaloresinferioresa40mmHgporeso,elentrenamientoenejercicioconduceacambiosdeadaptacindentrodelmsculo,comounaextraccinmseficazdeloxgenodelasangre.5

    Lospacientescondolorenreposo,lesionesulcerosasenlospiesolaspiernas,ocongangrenas,nodebenrealizarestapruebabasadaenelejercicio.Adems,estospacientestienenlaspresionesarterialesdigitalesmuydisminuidasconbajaspresionesenlostobillos.Solamenteserealizanestas

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    pruebascomounelementoestabilizadordeldiagnsticoclnico.Paraello,seordenaalpacientecaminaraunavelocidadde5km/henunainclinacindel12%engradosdengulodurante5min.6,7

    Siegelproponeensuinvestigacinquelosejerciciosdebenprolongarseporunmnimode3meses,controladosconunafrecuenciade3vecesporsemana.Losresultadosmedianteanlisisbioestadsticosmuestrancifrassignificativasydeevidenteprosperidadyveracidad.8Variosautoresdediversasinvestigacionesaboganporlaterapiadelaclaudicacinintermitenteporenfermedadestenticaoclusivadelasarteriasdelosmiembrosinferioresmedianteelejercicio.918

    Enlafigura1seexponenlosresultadosdeunestudiodondesedetermineldiagnsticotopogrfico,segneltiempodeclaudicacinyladistanciarecorridaaunavelocidaddada.Mientrasmsdistaleslaoclusinarterial,mstiempotuvoparaclaudicar,yenloscasosdeenfermedadmultiniveleltiemposeacortnotablemente.

    FIG1.Tiempodeclaudicacinytopografa.

    Deahqueelejercicioseaquizselmejorvasodilatadordelaresistenciadelosvasosdentrodelosmsculosesquelticos.Bajocondicionesdereposoelflujosanguneoenlasextremidadesnormalesdelhombretieneunpromediode300a400mL/min.Losmsculosdelapantorrillarecibenalrededorde1,5a6,5mL/100mL/minconunpromediode3,5mL/100mL/min.Elflujosanguneoenlosmsculosgemelosesdealrededorde2,0mL/100g/min.Esteflujoesmsquesuficienteparasuministrarlosrequerimientosnecesariosdelmiembroenreposo.Elejerciciomoderadonormalmenteaumentaelflujosanguneototalalaextremidadde5a10veces.

    Elflujosanguneomuscularpromedia3014mL/100mL/min,alcanzando70mL/100mL/minduranteunviolentoejercicio.Alcesarelejercicio,elflujosanguneocaerpidamentedeformaexponencial,alcanzandonivelespreejerciciodentrodelosprimeros5min.

    Enlafigura2podemosobservarlosnivelesdeflujoenelsujetonormal,yenlosquepresentanoclusionesarterialesenelreposoyduranteelejercicio.Demaneraque,mientrasmsdistaleslaoclusin,msflujopuederecibir,yenelcasodelesionesestenooclusivasavariosniveles

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    (enfermedadarterialestenooclusivamultinivel)elflujoesmuchomenor.

    FIG.2.Flujosanguneomuscularenpacientesclaudicantes(medidoenmL/100g/min).

    Eldeteriorodelarespuestaalejercicioesunaindicacinprecozdelafallapotencialdelareconstruccin,odeunanuevaenfermedadenotrosegmentodelrbolarterial.Deah,queautorescomoTaftproponganelusodelosmtodosdeanlisisdecalidaddevidamedianteloscuestionarioselaboradosalefecto.19

    Laelaboracindeunprogramadeejercicioseslacondicinperfectaparallevaracaboestosejercicios,ysobretodo,elcontroldirectoporpartedelMdicoylaEnfermeradelaFamilia.20Perakylaabogaporuncontrolespecialconhiperemiareactiva,ydeestaformaconocersielprogramadeejerciciosestdandoresultadospositivos.21,22

    Eldesarrollodecirculacinarterialcolateralmedianteelejercicioseconsideracomoelobjetivoprincipaleneltratamientonoquirrgicodelospacientesclaudicantes23noobstante,existeninvestigacionescapacesdedemostrarestehecho,entreellaspodemoscitarlaquesealaqueladistribucindelflujosanguneotambinpuedeserestudiadaconlainyeccinintravenosade2,0mCideThalium201enreposoyposejercicioymedianteuncontadornucleartrazarelmodelodeperfusin,determinandoelsignificativoaumentodelpromediodeperfusinmuscularnomuscularconelejercicio.Elpromediodeperfusinpantorrillatobilloaumentunpromediodel92%conelejercicio,yelpromediodeperfusinmuslorodillaaumentenel85%.24

    Enlafigura3demostramoslateorahemodinmicadelaformacindelasvasarterialescolaterales.EnAobservamoseldesarrollodelaestenosisenunvasoprincipalsincambiosdepresionespreestenosisyposestenosis(lasflechasindicanelsentidodelacorrientesangunea)enBvemosquelalesinprogresaconcadadelapresinposoclusivayenCelflujocolateralaumentaenrespuestaaladiferenciadepresiones,yelgradiente

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    disminuyeatravsdelalesinoclusiva.

    FIG.3.Teorahemodinmicadelaformacincolateral.

    Larehabilitacinmedianteelejercicioesunmtodonoinvasivo,barato,inocuoyefectivoeneltratamientodelossntomasdelaclaudicacinintermitente.Sedemostrenotroestudio25quelaparticipacinenregmenesdemarcha,inclusohastaelpuntodedetenerlamarchaporeldolorenlaspiernas,puedenaumentarlosnivelesdeclaudicacinenel180%enladistanciadeclaudicacinenlospacientesconunainsuficienciaarterialcrnica.

    Antesdecomenzarelprogramadeejercicios26sedebentenerencuentavariospasosasaber:

    1. Realizarunexamenmdicoparavalorarlahipertensinarterial,lacardiopataisqumica,elasma,labronquitiscrnica,lasartropatas,laobesidadexcesiva,ladiabetesnocontroladaolaconvalescenciadealgunaenfermedadodeunaintervencinquirrgica.

    2. Estarpreparadoadecuadamente.3. Hacerlosejerciciosdecalentamiento.4. Seleccionarlosobjetivos.5. Controlarelrendimiento.6. Facilitarelenfriamientodelcuerpo.7. Recuperarelpulso.8. Realizarejerciciosdeacondicionamiento.

    Alospacientesclaudicantesselesrecomiendanclasesdeejerciciosfsicossistemticosdeunaformaestableointegral.Esnecesariollevaracaboelprincipiodeladistribucinuniformedelacargasobrelosdiferentesgruposmusculares.Hayqueprestarfundamentalatencinaldesarrollodeloshbitosdelarespiracincorrecta(rtmicayprofunda),ascomoelincrementodelacapacidadvitaldelospulmones,yladisminucindelafrecuencia

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    delarespiracin,aspectosquefacilitarnconsiderablementealorganismodelenfermolaadaptacindeloscargoscrecientes.

    Porotraparte,sedebenevitarlosesfuerzosylastensionesemocionalesdesmedidas.Conlosejerciciosfsicospuedenejercitarsetodoslosgruposmusculares,desdeposicionesiniciales,yaseaacostado,sentadoodepie.

    Serecomiendautilizarlamarchasimpleyacelerada,dosificadaatiempolentode1a2min.Losmovimientosconlasextremidadessuperioreseinferioresserealizarnconelmximodeamplitud,alternndolosconejerciciosparaeltronco.Esnecesariovigilarquelosejerciciosdemayorcargaseejecutendurantelaespiracin,comosonlasflexionesdeltronco,lascuclillas,loslanzamientosdepelotasmedicinalesyotros.Elxitodeesteentrenamientoselograconlaejercitacindetodosloseslabonesdelaparatocirculatorioydelorganismoenfermoengeneral.Cabeaclararquelacargasobreelsistemacardiovasculardebecrecerconsecutivamente,debidoalincrementodelasreservasdelorganismo.

    Debenutilizaralprincipioejerciciosfsicosparatodoslosgruposmusculares,alternandoeltrabajodebrazos,troncoypiernas,conejerciciosrespiratoriosestticos.Lasposicionesinicialesmsusadassern,sentadoyacostado,aunquepuedenincluirsealgunosdesdelaposicindeparados.Amedidaquedisminuyanlossntomasdelaenfermedad,seaumentarel...