Rehabilitacion en Atencion Primaria Al Paciente Claudicante y Varicoso

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<ul><li><p>27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso</p><p>data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200) 1/21</p><p>RevCubanaMedGenIntegr200319(5)</p><p>TrabajosdeRevisin</p><p>Rehabilitacinenatencinprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso</p><p>OrestesL.DazHernndez,1MaraLuisaGarcaLizame,1YanelaPegueroBringuez,2OsvaldoEliseoMussenden,2DennysCortegueraTorres2</p><p>RESUMEN</p><p>Serealizunarevisindelaliteraturaacercadelastcnicasderehabilitacinengeneral,yenespecial,delospacientesportadoresdeenfermedadesvasculares.Nuestrointersestdirigidoalosmdicosdeatencinprimariaparaqueelevensusconocimientosycontribuyanadarsolucionesalospacientesminusvlidosvasculares.SedanaconocerlasactividadesyorientacionesparaelMdicodeFamilia,ylametodologarehabilitatoriaparacadagrupodepacientes.</p><p>DeCs:ENFERMEDADESVASCULARESPERIFERICAS/rehabilitacinATENCIONPRIMARIADESALUDCLAUDICACIONINTERMITENTE.</p><p>Larehabilitacindelpacientequepadecedeunaenfermedadvascularperifricasiemprehaconstituidounapreocupacindesdevariospuntosdevista.Entreellos,tenemoslarecuperacindelasfuncionesvitalesyfuncionales,tantodelasextremidadescomoderganos.Enlaactualidadexisteninnumerablesplanesrehabilitatoriosquetienencomobaselasmaniobrasfisioteraputicasconprincipioscientficosinviolables.Muchosdeestostratamientossellevanacaboconequiposmecnicos,elctricosyhastaelectrnicos.1</p><p>Tambinserealizantratamientosconacupunturaymedicinaorientalytradicional,sincontarconotrosmltiplesmedicamentosdelaboratorioymedicinaverde.Nosotrosnoshemospropuestounplanderehabilitacinqueprecisamentepuededesarrollarseaniveldelacomunidad.Casitodoeltratamientoestcompuestodemaniobrasmedianteelejercicio,yalgunasrecomendacionesparaaquellospacientesconsituacionesmuyespecialesdesusenfermedadesdebase.</p><p>Esteprograma,porlotanto,estdirigidoalacomunidadconespecialnfasisenloquellamamoselminusvlidovascular.Estetipodepacienteseencuentracomprendidoentretodasaquellaspersonasquepadecendeunaformauotradeunaenfermedadvascular,yesprecisamentenuestroobjetivoeldelograrsureincorporacinalasociedad.</p><p>Actividadesprincipales</p></li><li><p>27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso</p><p>data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200) 2/21</p><p>EsteProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascularsebasaenungrupodeactividadesnecesariasydecarcterintegralquecontempleaspectosfsicos,psquicos,socioeconmicos,modificacionesdelestilodevida,yunmejorcontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.</p><p>Algunasdelasactividadesaefectuarsonlassiguientes:</p><p>Apoyarlosprogramasdecontroldelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.Aplicarcriteriosderehabilitacinintegral.Aumentarlacalidaddelosconocimientosderehabilitacinenlapoblacinmdicaengeneral,ysobretodo,enelMdicodeFamilia.Elevarelniveldeinformacinalapoblacinacercadelosfactoresderiesgodelasenfermedadesvasculares.Incrementarlaparticipacindelpuebloylasorganizacionesdemasasenlaluchacontralasenfermedadesvasculares.Establecerunregistrocontinuodeindicadoresdeenfermedadesvascularesquecontemplelaincidenciadepacientesvascularesporprovinciasytotal,porgruposdeedades,laprevalenciadeestospacientes,ascomosusobrevivencia.</p><p>OrientacionesalMdicodelaFamiliadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular</p><p>LaatencinmdicaprimariaalpacientevascularyenespecialdelMdicodeFamiliaentodaslastareasdelprogramaesfundamental,ydesucalidaddependerelxitodeesteprograma.Estellevaracabolamayorpartedelavigilanciadelpacientequeparticipaenelprograma,ytienecomofuncinfundamentallograrelcontrolyerradicacindelosfactoresderiesgo,cambiosdeestilodevida,ytenertotalconocimientodelasaspectospsicolgicosysocialesatenerencuentaencadacaso.</p><p>Amododeorientacingeneralrecomendamosenfatizarenlastareassiguientes:</p><p>1. Controlarlosfactoresderiesgoreferidosalhbitodefumar,ladiabetesmellitus,lahipertensinarterial,laobesidad,lahiperlipoproteinemias,elsedentarismo,elestrs,ascomolascaractersticasdeladietaqueconsumecadapaciente.</p><p>2. Conocerloselementosdelarehabilitacinenangiologaycirugavascular,ensusmltiplesaspectos(fsicos,psicolgicos,socioeconmicosylaborales).</p><p>3. OrientarlaproyeccindelequipodesaludcomunitariadentrodelProgramadeRehabilitacinenAngiologayCirugaVascular.4. Efectuaraccionesdeprevencinypromocindesaludentodoslosgruposdealtoriesgoenlapoblacin.</p><p>Metodologa</p><p>Lametodologaparalarehabilitacindelospacientesvascularesserefectuadadeacuerdoconlaclasificacinestablecidaporgrupos.</p><p>Rehabilitacinparapacientesclaudicantes</p></li><li><p>27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso</p><p>data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200) 3/21</p><p>Laclaudicacinintermitenteesunsntomadeestenosisuoclusindeunaarteriaenunaextremidad.Especficamenteconsisteenlaaparicindeundolorenlamasamusculardelapantorrilladelpacientecuandorealizaunamarcha,subeunaescaleraosimplementecamina.Estetipodedolorloobligaadetenerlamarcha,ycuandotranscurraunlapsoyrecuperelairrigacinsanguneadelmiembro,entoncescontinuarla.EstesntomasecorrespondeconelestadioIIdelaclasificacindeFontaineparalaaterosclerosisobliterante.Ahorabien,tododependedeladistanciadeclaudicacin,demaneraquesiclaudicaamenosde100myaparecenlesionesdistalesenlospies,pudierasersometidoaunaintervencinquirrgica,odelocontrario,someterseauntratamientorehabilitadorparaaumentarladistanciadeclaudicacin.2</p><p>Eltratamientodelaclaudicacinintermitenteconsisteentomarmedicamentos,conunmnimodeefectividad,ylaciruga,lacualtieneriesgosdecomplicacionescardiovasculares.Enestecasolosindividuospuedenestarsometidosaunaoperacinono,ysolosediferenciaralafisioterapiacuandoexistansecuelasdelactoquirrgicoodelaenfermedadencuestin.</p><p>Secalculaquelaocurrenciadelaclaudicacinintermitenteocurraenunaincidenciaanualde20porcada1000individuosmayoresde65aos.</p><p>Regensteineryotros3llevaronacabounexperimentoconpacientesclaudicantes.Aungrupoleofrecieronunplandeejerciciosyunrgimendemarcha,yalotrolosometieronauntratamientofisioteraputicoenlaesterarodante,yllegaronalaconclusindequelossometidosalsegundotratamientosolamenteaumentaronladistanciadeclaudicacin.Estetrabajoconfirmaqueelejercicioesuncomplementomuyimportanteenlarecuperacin.</p><p>Esimportanterecordarqueeldiagnsticodiferencialdelsntomadelaclaudicacinintermitentesedebehacerconlaestenosisespinalcentral,laespondilolistesis,elatrapamientonervioso,laenfermedaddeldiscodegenerativo,laradiculopatadiabtica,laescoliosisdegenerativa,laherniadelncleopulposoylamielopatacervical.</p><p>Losvasossanguneosdentrodelosmsculosesquelticosestninervadosporlasfibrasvasodilatadorasyvasoconstrictoras.Susrespuestasseencuentrancondicionadasporelestrsemocionaloporcambiosposturales.Losmetabolitosacumuladosduranteelejercicioproducenunaaccinvasodilatadora.Aunqueelflujosanguneoestaumentadoduranteelejercicioenmiembrosconenfermedadarterialobstructiva,elaumentoesmenorqueelobservadoenmiembrosnormalesquesufrenunestrssimilar.4</p><p>Elejerciciocomopruebatambinesunmtodoparaconocerlascondicionalesalasqueseenfrentaelcirujanoydarrespuestaaunasituacindeterminada.Aligualquelaesterarodanteseempleaparaeldiagnsticodeunacardiopataisqumica,sepuedeempleartambinparadiagnosticarlosnivelesdeoclusinarterial.</p><p>Losclaudicantesmuestrandiferenciassignificativasentrelosvaloresenreposoenelmusloyelpie.Laspruebasdeejercicioacentanadicionalmenteestadiferencia.Losmiembrosconisquemiacrticatienenvaloresinferioresa40mmHgporeso,elentrenamientoenejercicioconduceacambiosdeadaptacindentrodelmsculo,comounaextraccinmseficazdeloxgenodelasangre.5</p><p>Lospacientescondolorenreposo,lesionesulcerosasenlospiesolaspiernas,ocongangrenas,nodebenrealizarestapruebabasadaenelejercicio.Adems,estospacientestienenlaspresionesarterialesdigitalesmuydisminuidasconbajaspresionesenlostobillos.Solamenteserealizanestas</p></li><li><p>27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso</p><p>data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200) 4/21</p><p>pruebascomounelementoestabilizadordeldiagnsticoclnico.Paraello,seordenaalpacientecaminaraunavelocidadde5km/henunainclinacindel12%engradosdengulodurante5min.6,7</p><p>Siegelproponeensuinvestigacinquelosejerciciosdebenprolongarseporunmnimode3meses,controladosconunafrecuenciade3vecesporsemana.Losresultadosmedianteanlisisbioestadsticosmuestrancifrassignificativasydeevidenteprosperidadyveracidad.8Variosautoresdediversasinvestigacionesaboganporlaterapiadelaclaudicacinintermitenteporenfermedadestenticaoclusivadelasarteriasdelosmiembrosinferioresmedianteelejercicio.918</p><p>Enlafigura1seexponenlosresultadosdeunestudiodondesedetermineldiagnsticotopogrfico,segneltiempodeclaudicacinyladistanciarecorridaaunavelocidaddada.Mientrasmsdistaleslaoclusinarterial,mstiempotuvoparaclaudicar,yenloscasosdeenfermedadmultiniveleltiemposeacortnotablemente.</p><p>FIG1.Tiempodeclaudicacinytopografa.</p><p>Deahqueelejercicioseaquizselmejorvasodilatadordelaresistenciadelosvasosdentrodelosmsculosesquelticos.Bajocondicionesdereposoelflujosanguneoenlasextremidadesnormalesdelhombretieneunpromediode300a400mL/min.Losmsculosdelapantorrillarecibenalrededorde1,5a6,5mL/100mL/minconunpromediode3,5mL/100mL/min.Elflujosanguneoenlosmsculosgemelosesdealrededorde2,0mL/100g/min.Esteflujoesmsquesuficienteparasuministrarlosrequerimientosnecesariosdelmiembroenreposo.Elejerciciomoderadonormalmenteaumentaelflujosanguneototalalaextremidadde5a10veces.</p><p>Elflujosanguneomuscularpromedia3014mL/100mL/min,alcanzando70mL/100mL/minduranteunviolentoejercicio.Alcesarelejercicio,elflujosanguneocaerpidamentedeformaexponencial,alcanzandonivelespreejerciciodentrodelosprimeros5min.</p><p>Enlafigura2podemosobservarlosnivelesdeflujoenelsujetonormal,yenlosquepresentanoclusionesarterialesenelreposoyduranteelejercicio.Demaneraque,mientrasmsdistaleslaoclusin,msflujopuederecibir,yenelcasodelesionesestenooclusivasavariosniveles</p></li><li><p>27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso</p><p>data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200) 5/21</p><p>(enfermedadarterialestenooclusivamultinivel)elflujoesmuchomenor.</p><p>FIG.2.Flujosanguneomuscularenpacientesclaudicantes(medidoenmL/100g/min).</p><p>Eldeteriorodelarespuestaalejercicioesunaindicacinprecozdelafallapotencialdelareconstruccin,odeunanuevaenfermedadenotrosegmentodelrbolarterial.Deah,queautorescomoTaftproponganelusodelosmtodosdeanlisisdecalidaddevidamedianteloscuestionarioselaboradosalefecto.19</p><p>Laelaboracindeunprogramadeejercicioseslacondicinperfectaparallevaracaboestosejercicios,ysobretodo,elcontroldirectoporpartedelMdicoylaEnfermeradelaFamilia.20Perakylaabogaporuncontrolespecialconhiperemiareactiva,ydeestaformaconocersielprogramadeejerciciosestdandoresultadospositivos.21,22</p><p>Eldesarrollodecirculacinarterialcolateralmedianteelejercicioseconsideracomoelobjetivoprincipaleneltratamientonoquirrgicodelospacientesclaudicantes23noobstante,existeninvestigacionescapacesdedemostrarestehecho,entreellaspodemoscitarlaquesealaqueladistribucindelflujosanguneotambinpuedeserestudiadaconlainyeccinintravenosade2,0mCideThalium201enreposoyposejercicioymedianteuncontadornucleartrazarelmodelodeperfusin,determinandoelsignificativoaumentodelpromediodeperfusinmuscularnomuscularconelejercicio.Elpromediodeperfusinpantorrillatobilloaumentunpromediodel92%conelejercicio,yelpromediodeperfusinmuslorodillaaumentenel85%.24</p><p>Enlafigura3demostramoslateorahemodinmicadelaformacindelasvasarterialescolaterales.EnAobservamoseldesarrollodelaestenosisenunvasoprincipalsincambiosdepresionespreestenosisyposestenosis(lasflechasindicanelsentidodelacorrientesangunea)enBvemosquelalesinprogresaconcadadelapresinposoclusivayenCelflujocolateralaumentaenrespuestaaladiferenciadepresiones,yelgradiente</p></li><li><p>27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso</p><p>data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200) 6/21</p><p>disminuyeatravsdelalesinoclusiva.</p><p>FIG.3.Teorahemodinmicadelaformacincolateral.</p><p>Larehabilitacinmedianteelejercicioesunmtodonoinvasivo,barato,inocuoyefectivoeneltratamientodelossntomasdelaclaudicacinintermitente.Sedemostrenotroestudio25quelaparticipacinenregmenesdemarcha,inclusohastaelpuntodedetenerlamarchaporeldolorenlaspiernas,puedenaumentarlosnivelesdeclaudicacinenel180%enladistanciadeclaudicacinenlospacientesconunainsuficienciaarterialcrnica.</p><p>Antesdecomenzarelprogramadeejercicios26sedebentenerencuentavariospasosasaber:</p><p>1. Realizarunexamenmdicoparavalorarlahipertensinarterial,lacardiopataisqumica,elasma,labronquitiscrnica,lasartropatas,laobesidadexcesiva,ladiabetesnocontroladaolaconvalescenciadealgunaenfermedadodeunaintervencinquirrgica.</p><p>2. Estarpreparadoadecuadamente.3. Hacerlosejerciciosdecalentamiento.4. Seleccionarlosobjetivos.5. Controlarelrendimiento.6. Facilitarelenfriamientodelcuerpo.7. Recuperarelpulso.8. Realizarejerciciosdeacondicionamiento.</p><p>Alospacientesclaudicantesselesrecomiendanclasesdeejerciciosfsicossistemticosdeunaformaestableointegral.Esnecesariollevaracaboelprincipiodeladistribucinuniformedelacargasobrelosdiferentesgruposmusculares.Hayqueprestarfundamentalatencinaldesarrollodeloshbitosdelarespiracincorrecta(rtmicayprofunda),ascomoelincrementodelacapacidadvitaldelospulmones,yladisminucindelafrecuencia</p></li><li><p>27/11/2014 Rehabilitacionenatencionprimariaalpacienteclaudicanteyvaricoso</p><p>data:text/htmlcharset=utf8,%3Ch5%20style%3D%22fontweight%3A%20bold%3B%20textalign%3A%20right%3B%20fontsize%3A%209pt%3B%20fontfamily%3A%20Arial%3B%20color%3A%20rgb(0%2C%200%2C%200) 7/21</p><p>delarespiracin,aspectosquefacilitarnconsiderablementealorganismodelenfermolaadaptacindeloscargoscrecientes.</p><p>Porotraparte,sedebenevitarlosesfuerzosylastensionesemocionalesdesmedidas.Conlosejerciciosfsicospuedenejercitarsetodoslosgruposmusculares,desdeposicionesiniciales,yaseaacostado,sentadoodepie.</p><p>Serecomiendautilizarlamarchasimpleyacelerada,dosificadaatiempolentode1a2min.Losmovimientosconlasextremidadessuperioreseinferioresserealizarnconelmximodeamplitud,alternndolosconejerciciosparaeltronco.Esnecesariovigilarquelosejerciciosdemayorcargaseejecutendurantelaespiracin,comosonlasflexionesdeltronco,lascuclillas,loslanzamientosdepelotasmedicinalesyotros.Elxitodeesteentrenamientoselograconlaejercitacindetodosloseslabonesdelaparatocirculatorioydelorganismoenfermoengeneral.Cabeaclararquelacargasobreelsistemacardiovasculardebecrecerconsecutivamente,debidoalincrementodelasreservasdelorganismo.</p><p>Debenutilizaralprincipioejerciciosfsicosparatodoslosgruposmusculares,alternandoeltrabajodebrazos,troncoypiernas,conejerciciosrespiratoriosestticos.Lasposicionesinicialesmsusadassern,sentadoyacostado,aunquepuedenincluirsealgunosdesdelaposicindeparados.Amedidaquedisminuyanlossntomasdelaenfermedad,seaumentarel...</p></li></ul>