polizas de hyc, soat, enfermedades de alto costo, arp, planes complementarios

Download POLIZAS DE HyC, SOAT, ENFERMEDADES DE ALTO COSTO, ARP, PLANES COMPLEMENTARIOS

Post on 25-Jan-2016

36 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

POLIZAS DE HyC, SOAT, ENFERMEDADES DE ALTO COSTO, ARP, PLANES COMPLEMENTARIOS. PRESENTACION DE SERVICIOS DE AUDITORIA MEDICA. SUPPORT AND SERVICES S. and S. S.A.S. GENERALIDADES. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

  • PRESENTACION DE SERVICIOS DE AUDITORIA MEDICAPOLIZAS DE HyC, SOAT, ENFERMEDADES DE ALTO COSTO, ARP, PLANES COMPLEMENTARIOSSUPPORT AND SERVICESS. and S. S.A.S

  • GENERALIDADES S. and S. S.A.S, es una compaa que brinda alternativas de solucin a travs de los procesos de asesoramiento, administracin, auditoria, consultora con el apoyo tecnolgico necesario para servir de soporte a las entidades que hacen parte del Sistema General de Seguridad Social, Aseguradoras e Instituciones que desarrollen objetos sociales anlogos o complementarios de los servicios de salud y similares.

  • OBJETIVOS GENERALPrestar a LA COMPANIA el servicio complementario de auditora en salud y auditoria mdica como un soporte a la gestin desarrollada en el aseguramiento de sus Plizas de Salud, as como para el control de sus procesos y de sus cuentas mdicas.

  • OBJETIVOS ESPECFICOS Desarrollar el esquema de auditoria enfocado en Managed Care para servir de apoyo a LA COMPANIA en el manejo de sus contratos. Brindar a LA COMPANIA un esquema de auditoria integral que le permita fortalecerse ante las instituciones prestadoras de servicios de salud. Proporcionar a LA COMPANIA, una alternativa de control de sus productos de salud, de alta calidad y bajo costo.

  • OBJETIVOS Facilitar el proceso de revisin de la facturacin de las diferentes entidades prestadoras de servicios de salud, as como de sus clientes en plizas de Salud. Establecer un sistema de auditoria externa para la institucin que le permita cumplir con los requisitos establecidos por la normatividad vigente.

  • JUSTIFICACINCon la importancia del aseguramiento a travs de diferentes productos de salud y la iniciativa de desarrollar nuevos productos por parte de LA COMPANIA, se hace necesario establecer un proceso de auditoria integral que garantice que los costos son razonables y que la calidad ofrecida en dicha prestacin corresponde a los parmetros estandarizados por parte de la entidad.

  • JUSTIFICACINPor otra parte, la necesidad imperante que existe en el sector salud en los diferentes sistemas de aseguramiento de Amrica Latina de racionalizar los crecientes costos de la salud, as como asegurar la viabilidad econmica de las instituciones prestadoras, administradoras y aseguradoras de la salud, S. and S. S.A.S se desarrolla con un recurso humano experto en las diferentes reas de la salud, administracin y control, preocupados con esta situacin y con el nimo de fortalecer los sistemas de seguridad social..

  • GENERALIDADLa experiencia del talento humano que posee S. and S. S.A.S, permite desarrollar diferentes alternativas de control de la calidad, racionalizacin de los costos y administracin de los servicios de salud para cualquier sistema de seguridad social existente en Latinoamrica. Lo anterior basado en el Managed Care, permite la aplicacin de herramientas fundamentales en el desarrollo de la Administracin de la Salud..

  • PROPUESTA TECNICA EVALUACION PROSPECTIVA PRECERTIFICACION EVALUACION CONCURRENTE. EVALUACION RETROSPECTIVA. AUDITORIA DE CUENTAS.

  • EVALUACION PROSPECTIVA PRECERTIFICACIONAutorizacin.Precertificacin:Autorizacin de serviciosVerificacin en Base de Datos Evaluacin de la RacionalidadVerificacin de los AntecedentesEmiten Conceptos.Proyeccin del Gasto Mdico.Reservas Ajustadas.

  • EVALUACION CONCURRENTEConsiste en evaluar el servicio en el mismo momento en que se est llevando a cabo, basados en la Precertificacin y la Auditoria Prospectiva de tal manera que se ajuste a lo autorizado y en pro de garantizar al usuario la calidad de la atencin y la racionalizacin de los costos.

  • EVALUACION CONCURRENTE Autorizacin: Informacin Suministrada por el tomador de la Pliza.Cobertura de Acuerdo a la Pliza. Causa de Ingreso y Origen:Calificacin en Primera Instancia de los Casos acordes a las coberturas de las plizas. Correlacin Signos y Sntomas Vs. Diagnstico y Tratamiento. Proyecta Costos Mdicos. Realiza Informes de Auditoria. Preliquidacin de Cuentas Mdicas.

  • EVALUACION RETROSPECTIVAtems de Evaluacin: Estancia Procedimientos HonorariosAyudas Diagnsticas Medicamentos InsumosRehabilitacinCumplimiento de Convenios y Procesos. Comportamiento por Patologas.

  • EVALUACION RETROSPECTIVA Verificacin de Soportes. Correlacin Concurrencias con Facturas. Clasificacin de los Siniestros (Facturas). Determina e Identifica los Procedimientos acorde con el plan de cobertura (Plizas de HyC, SOAT, EAC, ARP, Planes Complementarios) y los procedimientos objeto de las coberturas de las plizas. Evaluacin Mdica: Criterios Mdicos - Generan Glosas.

  • AUDITORIA DE CUENTAS Comprobacin de Derechos. Requisitos de Facturacin. Evaluacin Administrativa: Tarifas Cdigos - Convenios Revisin Final por Coordinacin. Complemento en la Captura de Informacin.

  • COBERTURAMEDICOS CONCURRENTES EN LAS CIUDADES DONDE SE REQUIERA Y DONDE LA SINIESTRALIDAD Y LAS CIFRAS ESTADISTICAS LO DETERMINEN.

  • RECURSO HUMANOMdicos Auditores Concurrentes:Experiencia, Conocidos por la Red.Conocimiento de los Productos.Apoyo Especialidades Clnicas:Segunda Opinin Mdica, cuando se requiera.Apoyo Jurdico y de Nuestras Directivas Experiencia -Formacin - Permanencia

  • OTROS RECURSOSPROCESOS INTERNOS

    Proceso Precertificacin - Auditora Prospectiva: Identificacin del SiniestroInformacin del Afiliado Informacin Mdica General Informacin Mdica - Estancia Informacin Administrativa Servicios Autorizados Calificacin Reproceso de Cuentas y Glosas Evaluacin EconmicaProceso de Reserva y Ajuste.

  • OTROS RECURSOS Proceso de Concurrencia. Proceso de Auditora Retrospectiva: Radicacin de Facturas. Evaluacin Mdica. Evaluacin Administrativa. Liquidacin de Facturas Conciliacin de Glosas

  • SOFTWARE

  • Se soporta en un modelo propio de auditoria.Totalmente parametrizable.Integrado.Registro de usuario, hora y fecha, en cada registro.Consultas integradas soportadas en parmetros.Definicion de mdulos, mens, usuarios, roles y permisos a partir de las funciones que lo integran.CARACTERSTICAS GENERALES

  • Interfaz grfica.Soportado en motores de bases de datos de alto rendimiento.Fcil mantenimiento.

  • CARACTERSTICAS TCNICASSistema operativo de servidor: Windows 2000, 2003 Server.Sistema operativo de estaciones: Windows 2000, Windows XP.Desarrollado en Vb 6.0.Integracin a motores de bases de datos a traves de ADO.Motor de bases de datos: SQL-Server 2000.Integrable con bases de datos de otros fabricantes a traves de ODBC.

  • Nuevas versiones: Visual Basic .NET (Web), SQL-Server 2005.Software para reportes: Crystal Reports y crystal decisions para soporte Web.Mens de rbol, contrudos dinmicamente con las definiciones de roles y permisos establecidas por el usuario.

  • Definicin de funciones a travs de: Mdulos, tareas, acciones, acciones por mdulo y tarea, parametrizables por el usuario.

  • Registro de siniestros en una nica forma

  • Registro de evaluacin mdica

  • Registro detallado de facturas por siniestro

  • Liquidacin individual de siniestros soportada en parametrizaciones definidas por contrato.

  • Definicin de plizas y parmetros, de acuerdo con lo definido entre asegurador y prestador

  • Registro de prenotificacin

  • VALORES AGREGADOS Apoyo en los procesos de suscripcin de plizas. Apoyo con especialistas a travs de la auditoria para evaluacin de casos particulares.Auditoria permanente con asesora para la comercializacin de las plizas de acuerdo al comportamiento de la siniestralidad. Apoyo permanente al rea de INDEMNIZACIONES para el continuo mejoramiento de sus procesos y de sus resultados. Informacin constante y retroalimentacin permanente para mejorar los indicadores de gestin.

  • CONTACTENOS Gabriel Duque PosadaGerente General Oliverio MoncaleanoGerente Administrativo Mara Patricia Arango Lpez Gerente Comercial

    Direccin: Cra. 10 No. 96 25 of. 316Bogot, ColombiaTelfono: (57) 1 6101303Celular:(57) 3153875413E-mail: gadupo@gmail.com