Peritonitis Septica – [DOCX Document]

01-11-2005 / Nota N2 PERITONITIS SPTICA UNIVERSIDAD DEL CENTROPROV. BUENOS AIRES (TANDIL) ARGENTINA FACULTAD CIENCIASVETERINARIAS rea de Clnica Mdica y Quirrgica de Pequeos AnimalesPERITONITIS SPTICA Cavilla, Mara Vernica* Dr. Fernando Fogel**OBJETIVO: Conocer los mtodos diagnsticos y las medidas teraputicasa implementar en un paciente con sospecha de peritonitis sptica.FACTOR CLAVE: Dilatacin y dolor abdominal. FACTORES IMPORTANTES: Laperitonitis sptica es una enfermedad grave, con un pronsticoreservado y una mortalidad general del 68%. La causa ms comn es lasalida del contenido del tracto gastrointestinal. El examenmicroscpico del sedimento del lquido obtenido por paracentesisabdominal es el mtodo ms fiable para confirmar su diagnstico. Eltratamiento quirrgico ms reciente de la peritonitis es el drenajeperitoneal abierto (DPA), el cual permite reducir la mortalidad al3348%.

*Residente del curso de orientacin en Clnica de PequeosAnimales, UNCPBA, [email protected] ** Tutor y Profesor Areade Clnica Mdica y Quirrgicas de Pequeos

animales, [email protected] Introduccin:

El peritoneo es una membrana serosa compuesta por clulasmesoteliales que consta del peritoneo parietal que reviste lacavidad abdominal y del peritoneo visceral que cubre lassuperficies viscerales de los rganos abdominales. La superficieperitoneal cumple funciones de proteccin y absorcin: protege lacavidad peritoneal al delimitar zonas de inflamacin y permite laabsorcin, exudacin o trasudacin de lquidos. La cavidad abdominalcontiene poco lquido libre que lubrica las vsceras abdominales y supresencia en cantidades mayores se considera patolgica. Laperitonitis es un proceso inflamatorio primario o secundario queinteresa toda la cavidad peritoneal (peritonitis generalizada) oparte de ella (peritonitis localizada). Puede o no estar acompaadade infeccin bacteriana, clasificndose como peritonitis sptica oestril respectivamente. La peritonitis sptica generalizadasecundaria es la forma ms frecuente en caninos; la forma primariase presenta en gatos en asociacin con la peritonitis infecciosafelina. ETIOLOGA La etiologa de la peritonitis sptica es muyvariada, pudiendo tener origen en: salida del contenido del tractogastrointestinal; escape del tracto genitourinario; traumatismoabdominal; pancreatitis o causas iatrognicas. A pesar de la variadaetiologa, la causa ms comn de peritonitis sptica es la perforacinintestinal debida a cuerpo extrao. FISIOPATOLOGA La inflamacinperitoneal y la infeccin bacteriana producen la liberacin desustancias vasoactivas, proteasas celulares, endotoxinas yactivacin y agregacin plaquetarias. Todo esto genera dilatacinvascular peritoneal y aumento de la permeabilidad vascular, lo quepermite que se acumulen grandes volmenes de fluidos isotnicos,junto con electrolitos y protenas plasmticas en la cavidadabdominal. Esto se ve agravado por la incapacidad de los vasoslinfticos de absorber la produccin excesiva de lquidos, debido a laobstruccin linftica por detritos inflamatorios y fibrina. El desvode grandes cantidades de lquidos hacia la cavidad abdominalinduce

hipovolemia e hipoproteinemia, que de persistir desencadena elshock hipovolmico. La inflamacin peritoneal induce leo a travs dela liberacin de catecolaminas y grandes cantidades de lquidos,electrolitos y gas son secuestrados dentro de la luz distendida delintestino, agravando la hipovolemia. El pasaje de las toxinas ybacterias a la circulacin general, produce shock sptico. Sepresenta acidosis metablica debida a gliclisis anaerbica, comomecanismo compensatorio hay desvo extracelular de potasio, conhipercaliemia. La disminucin del aclaramiento renal agrava elcuadro. Debido a la disminucin del flujo de sangre en lamicrovasculatura y la septicemia puede producirse coagulacinintravascular diseminada (CID). DIAGNSTICO

Resea:

Los perros o gatos de cualquier grupo etario, sexo o raza puedenpadecer peritonitis. Es habitual en animales jvenes que tienencuerpos extraos perforantes y en aquellos que sufren traumatismosabdominales.

Historia clnica o Anamnesis:

Se debe prestar especial atencin a cualquier antecedente detraumatismo, pancreatitis, ciruga abdominal previa y/o ingestin decuerpo extrao. La presencia de hematemesis, melena o hematoqueciaes indicativa de lesin gastrointestinal intensa e incrementa lasospecha de perforacin.

Examen fsico:

En su mayora, estos pacientes son presentados con signos clnicosinespecficos tales como letargia, fiebre, anorexia, vmito, diarrea,dolor y agrandamiento abdominal. Inspeccin: Se observa el abdomendel animal para detectar si existe agrandamiento o heridas en lapared abdominal. Las membranas mucosas pueden ser desde plidashasta hipermicas y el tiempo de

llenado capilar lento. Se evala el grado de deshidratacin y latemperatura corporal, la cual suele estar elevada pero a medida quela enfermedad progresa y aparece shock sptico, puede disminuir.Palpacin: La palpacin exhaustiva y delicada del abdomen puededemostrar dolor, lquidos abdominales, cuerpos extraos,intususcepcin, masa abdominal, aumento del tamao de la prstata otero e leo. El dolor es , en general , difuso y la pared agudamentesensible y timpanizada.

Mtodos complementarios: Hematologa y bioqumica serolgica:

Los resultados de las pruebas hematolgicas o bioqumicas no sondiagnsticos de peritonitis. En los pacientes con peritonitis laalteracin ms frecuente es la leucocitosis neutroflica con desviacina la izquierda. La bioqumica sangunea puede revelar elevacin delnitrgeno ureico sanguneo y de la creatinina. Puede haber un aumentode la bilirrubina y elevacin de las enzimas hepticas.

Radiografa.

El signo roentgenogrfico clsico en estos pacientes es la prdidade detalle abdominal con apariencia de vidrio esmerilado focal ogeneralizada. El conducto intestinal puede estar dilatado con gasesy/o lquidos, con edema secundario de la pared entrica. 3 El leoparaltico generalizado es tambin un hallazgo frecuente.

Ecografa

La ecografa confirma la presencia de lquido peritoneal y puedebrindar datos adicionales referidos a la etiologa.

Anlisis del lquido abdominal: abdominocentesis y lavadoperitoneal diagnstico.

La abdominocentesis o el lavado peritoneal diagnstico concitologa del lquido recogido pueden proporcionar un diagnsticodefinitivo de peritonitis sptica. El examen microscpico delsedimento del lquido abdominal es el mtodo ms fiable para detectarperitonitis. La presencia de neutrfilos degenerativos txicos y debacterias intracelulares o libres, confirma la peritonitis sptica.La ausencia de

bacterias sugiere peritonitis estril.

Laparotoma exploratoria:

La laparotoma exploratoria est indicada cuando no se puededeterminar la etiologa de la peritonitis o cuando hay sospecha deruptura entrica, obstruccin intestinal o avulsin mesentrica.Durante la misma se debern tomar muestras de cualquier masaexistente para destinarla a histopatologa. DIAGNSTICO DIFERENCIALEl problema asociado con el diagnstico de peritonitis no es ladificultad en el reconocimiento de la enfermedad, sino en ladeterminacin de la etiologa de la efusin o infeccin. TRATAMIENTO Eltratamiento puede ser de dos tipos: mdico y/o quirrgico dependiendode la gravedad del cuadro clnico. Los objetivos deben ser:

Estabilizar al paciente Restauracin del balancehidroelectroltico con una solucin electroltica balanceada como elRinger lactato o expansores plasmticos segn la gravedad del cuadro.Tratamiento inicial de la infeccin con antibiticos bactericidas deamplio espectro, va parenteral, que alcancen niveles teraputicos enel lquido peritoneal. La teraputica inicial debe ser modificada enfuncin de los resultados del antibiograma del lquido de lavado o deespecmenes extrados durante la ciruga. Localizacin y correccin dela causa

Se debe realizar una exploracin abdominal para identificar ycorregir la causa de la contaminacin peritoneal, realizando unainvestigacin detallada por defectos gstricos o intestinales. Luegose lava el abdomen con cantidades copiosas de suero salino normaltibio, hasta que se eliminan todos los contaminantes mayores y ellquido aspirado retorna claro. Esto reduce significativamente lamortalidad y la morbilidad de los pacientes.

Drenaje peritoneal

Es imprescindible un drenaje postoperatorio prolongado de lacavidad

abdominal. El mtodo favorito en la peritonitis spticageneralizada es el drenaje peritoneal abierto (DPA) ya que permiteun drenaje rpido y ms completo de toda la cavidad abdominal, mejorala condicin metablica del paciente, reduce las adherenciasabdominales, la formacin de abscesos y permite un acceso para lainspeccin y exploracin reiteradas del abdomen. La duracin media delDPA es de 4 das, variando de 2 a 9 das. Se valora el lquido adiario, cerrando el abdomen cuando la cantidad de lquido drenadodisminuye y la citologa del lquido es normal.

Cuidados postoperatorios y apoyo nutricional

La fluidoterapia y los antibiticos deben continuarse hasta queel animal retorna a la alimentacin oral y la infeccin se resuelve.Si no reasume la ingesta se debe considerar la hiperalimentacinenteral o parenteral. Los electrolitos, equilibrio cido-base yprotenas sricas deben ser valorados y corregidos segn necesidad.PRONSTICO El pronstico depende de la etiologa del derrame y lacondicin del paciente en el momento del diagnstico. Las peritonitislocalizadas por lo general son de buen pronstico. Sin embargo, laperitonitis sptica generalizada es una enfermedad que plantea unriesgo para la vida, con un pronstico reservado y una mortalidadgeneral que alcanza al 68 %. El shock sptico final y la CID sonalgunas de las causas principales de muerte. Las tasas demortalidad tras el DPA van desde 33 hasta 48 %.

Algoritmo diagnstico del caso: 1) SEMIOLOGA CLNICA

1a) ANAMNESIS: Anorexia, vmitos,decaimiento. 1b) INSPECCION:Dilatacin abdominal, decaimiento. 1c) PALPACION: Dolor abdominal.

2) MTODOS COMPLEMENTARIOS

2c) 2a) ANALISIS 2b) BIOQUIMICA 2d) ECOGRAFIA RADIOGRAFIA DEORINA SANGUINEA

Neutrofilia con desvo a la izquierda. Gran cantidad de pigmentosbiliares . GPT: 51 . FAS: 276

Vidrio esmerilado

Lquido en cavidad abdominal

3) ABDOMINOCENTESIS CON CITOLOGA DEL LIQUIDO ASPIRADO.PERITONITIS SPTICA

4) LAPAROTOMIA EXPLORATORIA: perforacin de ciego por masa deaspecto tumoral

5) HISTOPATOLOGIA: tejido necrtico

PERITONITIS SEPTICA POR PERFORACION INTESTINAL

Descripicn del Caso Clnco: RESEA: ESPECIE: CANINO RAZA:ROTTWEILLER SEXO: MACHO EDAD: 8 AOS PESO: 40 KILOS COLOR DEL MANTO:NEGRO Y FUEGO NOMBRE: ONIX 1- Semiologa Clnica: 1a) ANAMNESIS: Elpaciente fue trado a consulta el 01/08/04 porque la propietariaadvirti que el animal paciente estaba decado y no coma. Relattambin que el paciente tomaba mucha agua y la vomitaba, siendo elvmito de color verdoso. 1b) INSPECCIN: A la inspeccin se observdistensin abdominal. La coloracin de sus mucosas y el tiempo dellenado capilar fueron normales. La temperatura era de 39, 6 C. 1c)PALPACIN: A la palpacin, el abdomen se encontraba tenso y elpaciente manifest dolor abdominal. 2- Mtodos Complementarios: 2a)ANALISIS DE ORINA : Color: mbar intenso y muy turbia. Anlisismicroscpico

Glucosa:………………………. negativo.Cetona:………………………… negativo.Ph:………………………………. 5.5Bilirrubina:…………………… ++++Urobilingeno:…………….. normal. Protenas (mtodo deHeller):……… negativo. Densidad (Refractmetro):…………1025

Sedimento urinario:Abundantes espermatozoides, escasos cilindroshialinos.

Interpretacin: El aparato nefrourolgico no se encuentracomprometido ya que no existe proteinuria y la densidad urinaria esnormal. La acidez de la orina nos indica que el animal se encuentraen acidosis metablica consecuencia de un proceso patolgico grave; yla bilirrubina elevada nos sugiere un posible desorden hepatobiliarprobablemente consecuencia de la patologa. 2b) HEMOGRAMA YBIOQUIMICA SANGUINEA: El da de la consulta se realiz la extraccinde sangre, para la realizacin de un hemograma y determinacin deUrea, GPT y FAS. Los resultados fueron los siguientes: HEMOGRAMAVALOR HALLADO Glbulos rojos (x 6.8 mill/mm 3 ) Hematocrito % 48Hemoglobina (g/dl) 15 Glbulos Blancos (x 27 mil/mm 3 ) Neutrfilos70 segmentados % Neutrfilos en banda % 15 Eosinfilos % 12Linfocitos % 5 Monocitos % 10 VALOR NORMAL 5-8 35-55 12-18 7-1660-77 0-3 2-7 15-35 2-7

BIOQUIMICA SEROLOGICA Urea (mg/dl) GPT (UI/l) FAS (UI/l)

VALOR HALLADO VALOR NORMAL 130 51 276 15-45 12-94 4-107

Interpretacin: Serie roja: los valores se encuentran dentro delos parmetros normales. Serie blanca: los valores hallados ponen demanifiesto la presencia de neutrofilia con desvo a la izquierda, loque indica la presencia de una infeccin grave. Bioqumica serolgica:Los valores de Urea y FAS se encuentran fuera de los rangosnormales, si bien estos valores deben ser considerados, no sondecisivos para el diagnstico.

2c) RADIOGRAFA: Cuando el animal fue trado a consulta, se tomuna radiografa abdominal con incidencia latero-lateral, observndoseen la misma un abdomen con aspecto de vidrio esmerilado, lo quesugiere la presencia de lquido abdominal. 2d) ECOGRAFA: Se efectuuna ecografa de la cavidad abdominal en la cual se observ lquido yla presencia de una imagen ecognica. ABDOMINOCENTESIS Se efectupuncin de la cavidad abdominal con aguja, recolectando un lquido deaspecto purulento. El lquido obtenido fue analizado obtenindose lossiguientes resultados: Densidad: 1030 Protenas: 3 g/dl. Sedimentode la colecta: Abundante cantidad de polimorfonucleares (PMN)neutrfilos, regular cantidad de bacilos intracitoplasmticos y demacrfagos con vacuolas fagocticas. Interpretacin: El lquidoobtenido es un exudado purulento. La presencia de bacterias,halladas en el examen microscpico del mismo indica la presencia deuna peritonitis sptica. LAPAROTOMIA EXPLORATORIA Al llegar aldiagnstico de peritonitis sptica el 02/08/04 se decide de inmediatorealizar una laparotoma para determinar y corregir la causa de lamisma. Al efectuar la misma se encontr una perforacin a nivel delciego por una masa de aspecto tumoral, la cual fue extrada yenviada a histopatologa y el defecto intestinal corregido. Seefectu drenaje peritoneal abierto. Interpretacin: Perforacin deciego por masa de aspecto tumoral, que provoc la salida de laingesta a la cavidad abdominal, contaminando la misma y dando comoresultado peritonitis sptica. HISTOPATOLOGIA La masa de aspectotumoral extrada durante la ciruga fue colocada en formol al 10% yenviada a histopatologa. La patloga inform que en la muestraremitida se observ tejido necrtico y escasas clulas inflamatoriascon predominio de polimorfonucleares.

Diagnstico histopatolgico: zona necrtica INTERPRETACIONINTEGRADORA DE TODOS LOS METODOS COMPLEMENTARIOS Los mtodoscomplementarios nos brindan una mayor informacin de lo que estsucediendo en el animal y asocindolos a los datos aportados por lasemiologa clnica podemos llegar a un correcto diagnstico, pudiendoimplementar de inmediato la teraputica adecuada. DIAGNOSTICO:Peritonitis sptica por perforacin intestinal. PRONOSTICO: Elpronstico es reservado, dado la elevada mortalidad que presentaesta enfermedad, la causa de la misma y el grado en que seencuentra comprometida la salud del paciente. TRATAMIENTO: Alingresar el animal al hospital fue hemodinmicamente estabilizadocon solucin electroltica balanceada de Ringer lactato y se comenzcon una terapia antimicrobiana de amplio espectro. Se administr lasiguiente medicacin: Enrofloxacina (BAYTRIL 5%, BAYER) va subcutneaa una dosis de 5mg/kg cada 12 horas. Metronidazol (METRONIDAZOL2000, MAYORS) va endovenosa a una dosis de 20mg/kg cada 8 horas.Cefalotina sdica (KEFLIN, ELILILLY) va endovenosa a una dosis de 22mg/kg cada 12 horas. Una vez estabilizado el paciente y confirmadala peritonitis sptica fue efectuada la ciruga exploratoria en laque se determin la causa de la misma, se restaur el defecto y seefectu el drenaje peritoneal abierto. En el postoperatorio secontinu con la fluidoterapia y la misma medicacin antimicrobiana.El drenaje peritoneal abierto se dej por 9 das, efectuando duranteeste perodo los cambios de vendajes correspondientes y la evaluacincitolgica del lquido de drenaje. Finalizado este tiempo se realizuna nueva ciruga para cerrar definitivamente el abdomen y secontinu con cefalexina (CEFALEXINA 500, HOLLIDAY-SCOTT) va oral auna dosis de 25mg/kg cada 12 horas durante 7 das. CONCLUSIONES Laperitonitis sptica es una enfermedad grave, con una mortalidad muyelevada por lo que se requiere de un diagnstico e intervencininmediatos para salvar la vida del paciente.

El drenaje peritoneal abierto es el mtodo ms efectivo en eltratamiento de la peritonitis sptica ya que se logra un correctodrenaje de la cavidad y al poder efectuar anlisis peridicos dellquido drenado, permite una continua evaluacin de la progresin delcuadro. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1) Birchard J. Stephen (1996).Peritonitis. En: Manual clnico de pequeas especies. Editorial McGraw-Hill-Interamericana. p. 941-947 2) Couto, C. G (2000). SistemaDigestivo, Enfermedad Peritoneal. En: Medicina Interna de animalespequeos. Editorial Inter-Mdi ca. p. 506-510 3) Ettinger, S. J(1997). Ascitis, peritonitis y otras causas de distensin abdominal.En: Tratado de medicina interna veterinaria enfermedades del perroy el gato. Editorial Inter-Mdica. California. p. 75-83. 4) Fossum ,T. W (1999). Ciruga cavidad abdominal. En: Ciruga en pequeosanimales. Editorial Inter-Mdica. St. Louis, Missouri. p. 214220. 5)Papazoglou G. L (2000). Diagnstico y tratamiento quirrgico de laperitonitis sptica en perros y gatos. WALTHAM Focus. p. 9-14.