FACULTAD DE ODONTOLOGIACurso de Morfología Aplicada Cabeza y

Cuello

Nervio Trigémino

DOCENTE (Dra.) : Karen Mandujano Yauri

CICLO : III

TURNO : Mañana

ALUMNO

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LINCE-LIMA

CAPÍTULO I

GENERALIDADES EN LA NEUROLOGÍA DEL TRIGEMINO

1.1 DEFINICIÓN

La neuralgia es el dolor que se irradia por el trayecto de nervios específicos.

1.2 CAUSAS

Hay neuralgias sin causa conocida pero otras se deben a:

Irritación química del nervio.

La inflamación traumática por golpes o tras cirugía

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Compresión por otras estructuras como tumores y tejidos inflamados

La neuralgia más frecuente es la neuralgia del trigémino, afecta al principal

nervio sensitivo de la cara, el nervio trigémino, por ello se producen dolores que

se irradian por la cara en el trayecto sensitivo del nervio.

Se producen dolores en ataques súbitos y cortos en un laso de la cara, a lo

largo de una de las áreas inervadas por el trigémino. El dolor suele ser muy

intenso y causar muecas faciales, “tic doloroso”.

En general la neuralgia del trigémino es de causa desconocida pero a veces es

secundaria a pequeños aneurismas o tumores que presionan el nervio, otras

veces como un síntoma de la esclerosis múltiple, a artritis o diabetes.

El dolor puede estar gavillado por ciertos estímulos como pueden ser el

masticar, hablar, tragar o tocar un área de la cara concreto.

Otras neuralgias se presentan después de infecciones del virus del Herpes

Zoster. En este caso se llama neuralgia postherpética, y suele producir un dolor

intenso después de que la fase aguda cutánea de la enfermedad halla

desaparecido. En este caso el dolor empeora con los movimientos o el contacto

del área afectada.

Hay otras neuralgias tras enfermedades infecciosas como las secundaria a la

sífilis y la enfermedad de Lyme.

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La diabetes puede causar neuralgias por la alteración de las arterias que irrigan

los nervios. Al comienzo puede producir dolor para luego lesionar el nervio y

producir lo contrario (anestesia o pérdida de sensibilidad).

Es posible encontrar neuralgias secundarias a la diabetes en el nervio

trigémino en el síndrome del túnel carpiano –que produce dolor y contracturas

en la mano y en la neuralgia del muslo, debido a la afectación del nervio

cutáneo femoral lateral.

El control de la diabetes y el nivel de azúcar en la sangre suele mejorar los

síntomas de las neuralgias secundarias.

Otras enfermedades que pueden producir neuralgias son:

La insuficiencia renal crónica

La porfiria

1.3 Tratamientos con ciertos medicamentos.

SINTOMAS

La neuralgia produce un dolor muy localizado en cualquier parte del cuerpo a

nivel superficial. Su repetición es siempre en la misma zona afectada al

comienzo ya que es dependiente del recorrido del nervio afectado.

Además del dolor puede notarse un adormecimiento o pérdida de sensibilidad

de la zona. Al tocar o presionar la zona afectada en vez de notar sensibilidad lo

que aparece es dolor. Puede aparecer una debilidad de los músculos inervados

por el mismo nervio.

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DIAGNOSTICO

El propio resultado de una entrevista en la que se describen los síntomas,

asociado al conocimiento anatómico del médico sirven para orientar el nervio

afectado por la neuralgia.

La neuralgia del trigémino se presenta como un dolor en la segunda y tercera

rama del nervio (parte inferior de la cara y mandíbula) y rara vez afecta a la

primera rama del nervio (frente). Además se pueden encontrar la pérdida de los

reflejos tendinosos profundos, y la pérdida de la masa muscular de la zona. En

ocasiones se encuentra una ausencia local de la sudoración y un aumento de

la sensibilidad en la piel.

Suele poder detectarse los puntos de gatillamiento en los que un leve contacto

desencadena el dolor.

El diagnostico se puede confirmar mediante una electromiografia, que es un

estudio que examina la actividad eléctrica de los nervios

En este estudio se mide la conducción nerviosa de estímulos sensitivos, de

estímulos motores de los músculos. Dependiendo de los resultados se puede

diagnosticar la lesión, el grado de la lesión y el nivel del nervio donde esta el

problema.

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Otros estudios que se realizan son para descartar la presencia de una

diabetes, artritis, sífilis, deficiencias vitamínicas, etc… inclusive ante la

sospecha de la existencia de una esclerosis múltiple se puede llegar a realizar

una resonancia magnética nuclear del cerebro y un estudio del liquido

cefalorraquídeo obtenido mediante una punción lumbar.

TRATAMIENTO

En primer lugar es siempre el tratamiento de la causa de la neuralgia si ha sido

encontrada. Si hay una compresión del nervio por tumores se deben de

extirpar. La utilización de analgésicos tradicionales (AAS, Paracetamol,

Ibuprofeno) no suele ser de mucha eficacia, a veces puede que su asociación

con codeína mejore los síntomas de la neuralgia.

Por ello se suelen utilizar medicamentos anticonvulsivantes como la

carbamazepina, gabapentin o la fenitoína, sobre todo en la neuralgia idiomática

del trigémino. En ocasiones se asocia a otros medicamentos de actividad

antidepresiva como la amitriptilina. También se está utilizando la aplicación

local en pomadas con capsaicina.

Cuando todos estos medios fracasan se plantea el bloqueo de los nervios con

el uso de inyecciones locales de agentes anestésicos. Y de forma más directa

mediante una cirugía para disminuir la sensibilidad del nervio.

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La cirugía de la neuralgia comprende la destrucción del nervio mediante

técnicas de radiofrecuencia local, calor (termocoagulación), compresión por

balón e inyección de químicos (como glicerolis). La cirugía no es radical, en

ocasiones hay efectos secundarios de la destrucción de la función del nervio y

persisten los dolores.

Hay otros métodos más puntuales en cada neuralgia con resultados diversos.

Se describe la neuropatía sensitiva trigeminal como una sensación de

acorchamiento de apariencia brusca o gradual, aparición continua u ocasional,

generalmente limitada a V2 o V3, de duración imprevisible en el tiempo y sin

lesión motora asociada. Su diagnostico requiere descartar la existencia de

neoplasias, conectivopatías, enfermedad desmielinizante o patología vascular

cerebral. Existen casos idiomáticos en los que biopsias en ganglio de Gasser

han mostrado cambios inflamatorios y pérdida de mielina. Generalmente se

acepta que los casos secundarios cursan con mayor grado de dolor.

Recientemente la causa de neuropatía sensitiva trigeminal que ha gozado de

mayor interés en la literatura es la conectivopatía. Se ha descrito en un gran

número de ellas, pero raramente es su primer síntoma. Generalmente se suele

afectar más la rama maxilar, y no es nada infrecuente su extensión bilateral. La

mayoría de los pacientes describen sus parestesias como de intensidad

moderada, y un 60% de ellos refieren la existencia ocasional de dolor. Hasta en

el 80% se aprecia alteración de la sensibilidad táctil a la exploración

neurológica.

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El nervio trigémino, a lo largo de su trayecto, puede lesionarse por variadas

noxas localizadas en tronco encéfalo, raíces preganglionares, ganglio de

Gasser o nervio periférico. El ganglio del trigémino o de Gasser ocupa un

receso en la duramadre llamado cavum de Meckel, que cubre la impresión

semilunar, zona ósea localizada en la parte anterosuperior del vértice de la

parte anterosuperior del vértice de la parte petrosa del hueso temporal.

En la fosa craneal media se han descrito múltiples lesiones causantes de la

neuropatía trigeminal, como tumores variados, zoster, sarcoidosis, sífilis,

tuberculosis, aracnoiditis, traumatismo, abscesos. Los casos de neuropatía del

trigémino asociada a tumores de la fosa media suelen acompañarse

típicamente de déficits neurológicos progresivos y de dolor atípico y severo.

1.4 NERVIO MAXILAR SUPERIOR (V2)

Es la segunda rama y es puramente sensitiva, nacido del borde convexo del

ganglio de Gasser entre el nervio maxilar inferior y el nervio oftálmico, se dirige,

luego de un trayecto intracraneano muy corto, hacia el agujero redondo mayor

al que atraviesa, para llegar a la parte más superior de la fosa pterigo-palato-

maxilar. En este punto describe una primera acodadura para dirigirse hacia

delante y afuera y alcanzar el canal suborbitario superficializándose en la cara

facial del maxilar a nivel del agujero suborbitario para terminar formando con

los vasos del mismo nombre el penacho suborbitario.

DISTRIBUCION

En su trayectoria presenta seis ramas colaterales.

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RAMAS COLATERALES:

Ramo meningeo medio (intra craneano):

Nace en el trayecto intracraneal del nervio y sigue la arteria meningea media.

Nervio orbitario:

Se desprende de la parte superior del nervio ya sea en el agujero redondo

mayor o en plena fosa. En ambos casos, sigue pegado al tronco del nervio

hasta la hendidura esfenomaxilar o hasta la misma cavidad orbitaria, a nivel de

la cual describe una curva de convexidad anterior para relacionarse con el

músculo recto externo, donde se divide en dos ramas:

Ramo temporomalar: Penetra a través del conducto malar ubicado en la

apófisis orbitaria del hueso cigomático. Al igual que el conducto, se divide en

dos pequeños ramos: uno que exterioriza a nivel de la cara externa del hueso

(filete malar) y otro que se dirige hacia la parte más anterior de la fosa temporal

(filete temporal) el cual se anastomosa con el nervio temporal profundo

anterior.

Ramo Lácrimopalpebral: Se divide en dos filetes; uno para la glándula

lagrimal y el otro para el párpado superior. A través del ramo lagrimal se

incorporan fibras parasimpáticos secretopras para la glandula.

Ramo del Ganglio Esfenopalatino: Son dos o tres delgados muy cortos, que

nacen en la fosa pterigomaxilar y van a parar al Ganglio Esfenopalatino.

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Nervios dentaros posteriores:

Estos nervios se desprenden antes que el nervio maxilar se ubique en el canal

subortario, después de un pequeño trayecto oblicuo hacia abajo, afuera y

adelante se introducen en los conductos dentarios posteriores ubicados en la

cara cigomática del hueso maxilar para distribuirse a nivel de los molares.

Antes de penetrar en estos conductos desprenden ramos gingivales destinados

a inervar la mucosa de la mejilla y la encía de la zona alveolar correspondiente

a los molares.

Nervios Dentarios Medios

Se desprenden cuando ellos existen, de la porción suborbitaria del nervio

maxilar a unos 12 o 14mm. por detrás del agujero subortario y están destinados

a proporcionar la inervación a los premolares y a la raíz mesiovestibular del

primer molar. Cuando no existen, lo que ocurre en el 35 a 40% de los casos, la

inervación de estas piezas dentarias proviene del denominado plexo Dentario

Superior (de Auerbach) el cual se forma por anastomosis entre los nervios

dentarios anteriores y posteriores.

Nervio Dentario Anterior

Se desprende del nervio maxilar a unos 6mm. por detrás del agujero

suborbitario, desciende por el conducto Dentario anterior labrado en el espesor

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de la cara anterior o facial del hueso maxilar y está destinado a inervar los

incisivos y caninos correspondientes.

Todos estos filetes dentarios presentan ramos, sinusales y gingivales.

1.5 GANGLIO ESPENOPALATINO

Es un pequeño engrosamiento de color gris rojizo, por debajo del maxilar

superior, en la fosa pterigomaxilar, algo por fuera del agujero esfenopalatino.

RAMAS AFERENTES:

Además de dos o tres pequeños filetes procedentes del nervio maxilar superior,

el Ganglio de Meckel recibe otras tres ramas, unidas entre si formando un solo

tronco: que es el nervio Vidiano.

Estas tres ramas son:

Ramo Carotideo: Procedente del plexo simpático, que rodea la carótida

interna.

Ramo Craneal: Que a su vez está formando por dos ramas:

Nervio petroso superficial mayor: Nace del Ganglio del facial y atraviesa el

Hiato de Falopio.

Nervio Petroso profundo mayor: procede del ramo Jacobson, ramo del

Glosofaríngeo.

Estas dos ramas, que contienen las tres raíces del Ganglio (simpática motriz y

sensitiva), se unen para formar el nervio Vidiano, el cual sale del graneo por el

agujero rasgado anterior, se introduce en el conducto Vidiano y llega así hasta

el Ganglio de Meckel.

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RAMAS EFERENTES

Se divide en cuatro grupos, a saber:

Nervio Faringeo de Bock o pterigopalatino: Atraviesa el conducto

pterigopalatino para terminar en el cavum faringeo.

Filetes orbitarios: Penetran en la órbita por la Hendidura Esfenomaxilar y se

anastomosan con los nervios destinados al globo ocular.

Nervio Esfenopalatino: Es la rama más importante, se desprende del nervio

maxilar en forma de varios filetes nerviosos, penetra en las fosas nasales por el

agujero esfenopalatino, los que llevando una dirección oblicua hacia abajo y

atrás, se adosan al Ganglio Esfenopalatino por debajo del cual se expansionan

en varias ramas:

Nervio esfenopalatino externo: Se distribuye por la pared externa de las

fosas nasales en la región correspondiente a los cornetes y meatos superior y

medio (nervio nasal anterior y superior).

Nervio esfenopalatino interno: Se aplica sobre las caras laterales del vómer

al que recorre en forma diagonal hacia abajo y adelante en dirección al orificio

superior del conducto nasopalatino, el cual recorre para ubicarse y distribuirse

en el paladar duro, en la zona correspondiente a su tercio anterior de incisivo a

canino.

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Nervios Palatinos: Son tres:

Nervio Palatino Anterior: acompañado de la arteria palatina superior o

descendente y de la vena correspondiente, se introduce en el conducto palatino

posterior para llegar al paladar duro nivel del agujero palatino posterior, en este

punto se divide en pequeños filetes posteriores que se distribuyen en el velo

del paladar y su estrato glandular, y en filetes nerviosos anteriores mas largos

que se ubican en el resto de la bóveda palatina, anastomosándose en la parte

anterior de ella con las ramas correspondientes del nervio esfenopalatino

interno o nasopalatino. Dentro del conducto palatino posterior, el nervio palatino

anterior emite un pequeño ramo colateral que pasando a través de un

conductillo óseo se dirige hacia las fosas nasales para inervar la zona que

corresponde al cornete y meato inferior (nervio nasal posterior e inferior).

Nervio palatino medio y posterior: acompañan al nervio palatino anterior,

penetran en el conducto palatino posterior en su origen para luego

desprenderse de el a través de los conductos palatinos accesorios, llegan a la

boveda palatina para distribuirse en la zona posterior del paladar duro, en el

velo del paladar y en la zona glandular allí existente.

El último de estos nervios inerva los músculos periestafilino interno y

palatoestafilino; es de interés hacer notar que estos filetes proceden del facial

(pedroso superficial mayor).

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RAMAS TERMINALES

El nervio maxilar termina como penacho suborbitario, el que presenta filetes

nervios superiores para inervar el párpado inferior, inferiores destinados al labio

superior, internos destinados a invernar la pirámide nasal y filetes nerviosos

externos que complementan la inervación de la región malar con el filete del

ramo temporomalar.

1.6 BLOQUEO DE LA 2ª RAMA DEL TRIGÉMINO O NERVIO MAXILAR

Proporciona innervación sensitiva a piel de mejilla, párpado inferior, a la nasal,

labio superior; mucosas de parte de fosas nasales, bóveda palatina, velo del

paladar, encías y dientes superiores. Es posible bloquear el nervio maxilar

cuando sale del agujero redondo mayor y penetra en fosa pterigomaxilar, pero

es más habitual bloquear alguna de sus ramas.

Bloqueo del nervio infraorbitario

Se utiliza para cirugía del labio y tratamiento de cefaleas o neuralgias. Se

puede abordar transoralmente o por vía cutánea, para lo que se busca el

agujero infraorbitario bajo el reborde de la órbita y, a 2cm. del ala de la nariz,

dirigiendo la aguja cefálica y externamente, se inyectan 1-2ml. de AL,

consiguiendo anestesia de párpado inferior, parte de la mejilla, nariz, labio

superior, incisivos y caninos.

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Bloqueo del nervio nasopalatino

Es rama del nervio esfenopalatino y atraviesa el conducto palatino anterior,

distribuyéndose por la mucosa de la parte anterior de la bóveda palatina y cara

lateral del vómer. Se bloquea 1cm. por detrás de los dos incisivos mediales

superiores. Se utiliza para complemento del bloqueo de los nervios dentarios

anterior y medio y para anestesia de la pirámide nasal.

Bloqueo del nervio palatino anterior.

Pasa por el canal palatino posterior y se distribuye por el velo del paladar,

bóveda palatina y cornete inferior. Se bloquea entre el 2º y 3º molares

superiores a 0,5 – 1 cm. por dentro del reborde gingival, dirigiendo la aguja

hacia atrás y hacia arriba. Se utiliza como complemento del bloqueo de los

nervios dentarios posterior y medio para conseguir anestesia de la parte

posterior del paladar óseo.

Bloqueo del nervio dentario póstero – superior

El punto de punción está a nivel del tercer molar superior en el surco gingival,

siguiendo la trayectoria del maxilar, aproximadamente a 2cm. Se obtiene

anestesia de molares, cavidad alveolar y mucosa gingival.

1.7 NERVIO MAXILAR INFERIOR (V3)

La rama mandibular del trigémino o nervio mandibular o V3 se forma por la

unión de la tercera rama sensitiva del ganglio de Gasser con la raíz motora del

trigémino, inmediatamente por abajo del agujero oval.

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Este nervio mixto corto se dispone entre el periestafilino externo y el

pterigoideo externo, emite el ramo recurrente meningeo que atraviesa el

agujero redondo menor acompañado a la meningea media; da el nervio para el

músculo pterigoideo interno y se divide en tronco posterior y anterior.

Esas ramas de la división mandibular no dividida incluyen las ramas meningeas

que son nervios aferentes de partes de la duramadre. También de la división

mandibular no dividida hay ramas musculares que son nervios aferentes de los

músculos pterigoideo interno, del martillo y periestafirino externo.

El tronco anterior de la rama mandibular su función principal es motora, está

formada por la unión del nervio bucal y por las ramas nerviosas musculares

adicionales.

El tronco posterior a la rama mandibular su función principal es sensitivo, está

formado por los nervios auriculotemporal, lingual y dental inferior.

A continuación pasamos a describir cada uno de estos nervios.

TRONCO ANTERIOR

Nervio Bucal: El nervio bucal es un nervio aferente de la piel de la mejía, las

mucosas de la boca, la encía bucal de los dientes mandibulares posteriores. Se

xxx en la superficie del músculo buccinador. Luego el nervio bucal transcurre

en dirección posterior en la mejía, profundo respecto al masetero.

Al nivel del plato oclusal del último molar mandibular, el nervio transcurre frente

al borde anterior de la rama y pasa entre dos fascículos del músculo

pterigoideo externo para unirse con el tronco anterior del V3 es importante no

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confundir este nervio con el del músculo buccinador, nervio eferente rama del

nervio facial.

Nervio Masetérico: Es también un nervio eferente que pasa entre el

esfenoides y el borde superior del músculo pterigoideo externo. Luego

transcurre junto con los vasos sanguíneos maseterinos a través de la

escotadura sigmoidea para inervar el masetero.

Una pequeña rama sensorial también llega a la articulación

temporomandibular.

Nervios Temporales profundos: Que por lo común son dos: anterior y

posterior, son nervios eferentes que pasan entre el esfenoides y el borde

superior del músculo pterigoideo externo y gira alrededor de la cresta

infratemporal del esfenoides para terminar en la superficie profunda del

músculo temporal que inerva.

El nervio temporal posterior puede tener origen común con el nervio masetero,

y el nervio temporal anterior puede estar relacionado en su origen con el nervio

bucal.

Nervio Pterigoideo externo: Luego de un breve trayecto, entra en la superficie

profunda del músculo pterigoideo externo entre las dos cabezas de los

músculos de origen y sirve como nervio eferente de este músculo.

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TRONCO POSTERIOR

Nervio auriculotemporal: Transcurre con la arteria temporal superficial y la

vena del mismo nombre y sirve como nervio aferente del oído externo y el

cuero cabelludo.

También lleva fibras nerviosas parasimpáticas postganglionares a la glándula

parótida. Es importante señalar que esta fibra parasimpáticos se originan en la

rama petrosa menor del nervio glosofaringeo o IX par craneal, y se une con el

nervio aurícula temporal luego de relevo con el ganglio otico cerca del agujero

oval.

También hay comunicación con el nervio aurícula facial cerca del oído. El

nervio transcurre en la profundidad del músculo pterigoideo externo y el cuello

de la mandíbula y luego se dividen para rodear la arteria meningea media y por

último se une con el tronco posterior del V3.

Nervio lingual: Está formado por ramas aferentes del cuerpo de la lengua que

transcurre a lo largo de la superficie lateral de la lengua.

Los nervios transcurren entonces en dirección posterior del extremo medial a

lateral del conducto de la glándula salival submandibular y pasan por debajo de

él.

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El nervio lingual se comunica con el ganglio submandibular localizado superior

respecto al lóbulo profundo de la glándula salival submandibular.

El ganglio submandibular es parte del sistema parasimpático. La inervación

eferente parasimpático de las glándulas salivales sublinguales y

submandibulares está dada por el nervio facial (en especial una rama del

nervio homónimo, la cuerda del tímpano) que transcurre junto con el nervio

lingual.

En la base de la lengua el nervio lingual asciende y transcurre entre el músculo

pterigoideo interno y la mandíbula, por delante y ligeramente medial al nervio

dentario inferior. Así, el nervio lingual se anestesia cuando se da bloqueo con

anestésico del nervio dentario inferior. Cuando el nervio se encuentra a corta

distancia por detrás de las raíces del último molar mandibular, solo está

cubierto por una delgada capa de mucosa bucal. Así, el nervio lingual con

frecuencia se encuentra en peligro durante procedimientos dentales en la

región como la extracción de los terceros molares mandibulares.

Luego el nervio lingual continua su trayecto ascendente para unirse con el

tronco posterior del V3.

Así el nervio lingual es nervio aferente para la sensación general del cuerpo de

la lengua, el piso de la boca y la encía lingual de los dientes mandibulares.

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Nervio dentario inferior: El nervio dental inferior o nervio IA es un nervio

aferente formado por la unión de los nervios mentoneano e incisivo. Luego de

formarse, el nervio dentario inferior continua su trayecto en dirección posterior a

través del conducto dentario inferior, junto con la arteria y la vena dentaria

inferior. Al nervio se le une las ramas dentales e interdentales e interradiculares

de los dientes mandibulares posteriores, y forman e interradiculares de los

dientes mandibulares posteriores, y forman un plexo dental o una red nerviosa

en la región. Luego el nervio dentario inferior emerge de la mandíbula a través

del agujero mandibular, donde se une el nervio milohioideo. El agujero maxilar

es una abertura central en la cara interna de la rama.

Luego el nervio dentario inferior transcurre lateralmente al músculo pterigoideo

interno, entre el ligamento esfenomandibular y la rama de la mandíbula, dentro

del espacio pterigomandibular. Este se sitúa posterior y ligeramente lateral al

nervio lingual luego el nervio dentario inferior se une al tronco posterior del V3,

el nervio dentario inferior da la inervación aferente de los nervios mandibulares.

En algunos casos, hay dos nervios presentes en el mismo lado y crean nervios

dentarios inferiores bifidos.

Nervio Mentoneano: El nervio mentoneano está formado por ramas externas

que son nervios aferentes para el mentón, el labio inferior y la mucosa labial

cerca de los dientes mandibulares anteriores. Luego el nervio mentoneano

entra al agujero del mismo nombre en la superficie anterolateral de la

mandíbula, casi siempre entre los vértices del primero y del segundo

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premolares mandibulares, y se unen con el incisivo para formar el nervio dental

inferior en el conducto del mismo nombre.

Nervio incisivo: El nervio incisivo es un nervio aferente formando por ramas

dentales de los dientes mandibulares anteriores que se originan en el tejido

pulpario, emergen de los dientes a través de los agujeros apicales y se unen

con ramas interdentarias del periodonto vecino, para formar el plexo dental de

la región. Luego el nervio incisivo se une con el mentoneano, justo por detrás

del agujero mentoneano, para formar el nervio dentario inferior en el conducto

del mismo nombre. El nervio incisivo de la inervación aferente de los dientes

mandibulares anteriores.

Nervio milohioideo: Es una pequeña rama del nervio dentario inferior, que se

origina mas allá del punto en que el IA emerge del agujero mandibular. Este

nervio perfora el ligamento esfenomaxilar y transcurre en direcciones inferiores

y anterior en el surco milohioideo y luego en la superficie inferior del músculo

milohioideo. El nervio milohioideo es nervio eferente del músculo milohioideo y

el vientre anterior del músculo digástrico (el vientre posterior del digastrico está

inervado por una rama del nervio facial).

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CAPÍTULO II

NERVIO TRIGÉMINO

El nombre trigémino (literalmente, tres mellizos) se refiere a que el quinto

nervio craneano tiene tres divisiones principales: oftálmica, maxilar y

mandibular. Es el nervio sensitivo mas importante de la cara y el primero del

arco branquial

Componente Función

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Motor branquial

(Eferente Visceral Especial)

Para los músculos de la masticación.

Tensor del tímpano, tensor del paladar

(velo), milohioideo y fascículo anterior

del di gástrico.

Sensitivo General

(aferente somático general)

Desde la cara y el cuero cabelludo hasta

el extremo de la cabeza, conjuntiva,

globo ocular, membranas mucosas de

senos paranasales y cavidades nasal y

oral incluyendo lengua y dientes, parte

del sector externo de la membrana del

tímpano y de las meninges de la porción

anterior y media de la fosa craneana.

2.1 Recorrido del nervio trigémino

El nervio trigémino emerge en la superficie medio-lateral de la protuberancia,

como una raíz sensitiva grande y una raíz motora pequeña. Su ganglio

sensitivo(el ganglio semilunar o trigeminal) se asienta en una depresión, la

caverna trigeminal (caverna de Meckle), en el piso de la fosa craneana media.

Desde la porción distal del ganglio, las tres divisiones importantes (oftálmica

[V,1, maxilar [V2] y mandibular [V3]) salen del cráneo a través de la cisura

orbitaria superior, el agujero redondo y el agujero oval respectivamente. El

nervio oftálmico, y a veces el maxilar, pasan a través del seno cavernoso, antes

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de dejar la cavidad craneana. La raíz motora sigue la división mandibular. A

medida que deja cavidad craneana, cada nervio se ramifica profusamente.

División Sensitivo Motor

Oftálmica (V1) Lagrimal

Frontal

Supratroclear

Supraorbitario

Nervio para el seno

frontal

Nasociliar

Ciliares largos y cortos

Infratroclear

Etmoidal

Anterior

Nasal Interno

Nasal externo

Posterior

Rama meníngea

(para la tienda del

cerebelo)

 

Maxilar (V2) Cigomática  

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Cigomaticotemporal

Cigomaticofacial

Infraorbitario

Rama nasal externa

Labio superior

Nervios alveolares super.

Posterior

Medio

Anterior

Pteriogopalatino

Ramas orbítales

Nervios palatinos mayor

y menor.

Ramas nasales

posterosuperiores

Faríngeo

Rama meníngea

(para la fosa craneana

media y anterior)

Mandibular (V3) Bucal

Auriculotemporal

Facial*

Auricular anterior

Orificio auditivo externo

Pterigoideo Medio

Nervio para el tensor del

velo del paladar

Nervio para el tensor del

tímpano

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Nervio articular

(para la A.T.M.)

Temporal superficial

Lingual

Alveolar inferior

Dental

Incisivo

Mentoniano

Rama meníngea

(Para la fosa craneana

media y anterior)

Maseterino

Temporal profundo

Pterigoideo externo

Nervio para el milohioideo

Nervio para el fascículo

anterior del diagstrico.

 

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2.2 Núcleos del nervio trigémino

El núcleo motor o masticatorio es el más craneano de los núcleos motores

"branquiales". Está localizado en la porción media de la protuberancia, en

posición medial al núcleo sensitivo principal..

El núcleo sensorial del nervio trigémino es el más grande de los núcleos de los

nervios craneanos. Se extiende desde el cerebro medio, en posición caudal a

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la médula espinal, hasta el segundo segmento cervical. Forma una elevación

lateral dentro del bulbo, que es el tubérculo cinéreo. Tiene tres subnúcleos:

mesencefálico, pontotrigemlnal y el núcleo de la raíz descendente.

El núcleo mesencefálico consiste en una delgada columna de neuronas

sensitivas primarias. Sus prolongaciones periféricas, que viajan con los nervios

motores, transmiten información propioceptiva desde los músculos de la

masticación. Sus prolongaciones centrales se proyectan, principalmente a su

núcleo motor (núcleo masticatorio), para encargarse del control reflejo de la

mordedura. .

Las neuronas sensitivas primarias residen, normalmente, en ganglios que

están fuera del sistema nervioso central. Las neuronas que forman los núcleos

sensitivos en el tallo cerebral son (por lo general) neuronas de segundo orden.

Las neuronas primarias que constituyen el núcleo trigeminal mesencefálico

son la única excepción, conocida en la actualidad, a la regla.

El núcleo pontotrigeminal es un grupo grande de neuronas sensitivas

secundarias localizadas en la protuberancia, cerca del punto de entrada del

nervio. Se piensa que su función principal está en relación con la sensación

táctil de la cara.

El núcleo de la raíz descendente del nervio trigémino es una larga columna

de células que se extiende en dirección caudal, desde el núcleo sensitivo

principal en la protuberancia hacia la médula espina!; donde emerge con la

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sustancia gris. Este subnúcleo, en especial su porción caudal, parece

relacionarse principalmente con la percepción del dolor y la temperatura,

aunque también la información táctil se transmite a este subnúcleo, al igual que

al pontotrigeminal.

2.3 Componente motor branquial

El núcleo motor (masticatorio) en la calota de la protuberancia recibe su

mayor entrada de estímulos de las ramas sensitivas del trigémino y de otros

nervios sensitivos craneanos a través de interneuronas. Por ejemplo, la entrada

de impulsos del. nervio auditivo activa la porción del núcleo que inerva el tensor

del tímpano de modo que la tensión timpánica puede ajustarse para la

intensidad sonora. Los impulsos de las neuronas del núcleo mesencefálico

llegan directamente al núcleo masticatorio, lo que produce un reflejo

monosináptico de estiramiento semejante a los reflejos medulares simples.

Este núcleo recibe también estímulos bilaterales menores para el control

voluntario de la masticación desde la corteza de ambos hemisferios cerebrales.

Los axones del núcleo masticatorio (neurona motora inferior) siguen un curso

lateral a través de la protuberancia, para salir como la raíz motora en la porción

media de la raíz trigeminal sensitiva. Los axones motores se dirigen

profundamente hacia el ganglio trigeminal en la fosa craneana media y dejan el

cráneo a través del agujero oval.

Fuera del cráneo, las ramas motoras y sensitivas de V3 se unen y forman un

pequeño tronco corto, el nervio mandibular. Desde el tronco principal surge el

32

nervio pterigoides medio, que corre cerca del ganglio ótico. Después de

proporcionar dos pequeñas ramas al tensor (velo) del paladar y al tensor del

tímpano (que pasa a través del ganglio ótico sin hacer sinapsis), el nervio

pterigoideo medio entra en la profundidad del músculo

pterigoideo medio para inervarlo.

El nervio maseterino se ramifica desde el nervio mandibular, pasa por el

lado del músculo pterigoideo lateral y por encima de él, a través de la

hendidura mandibular, para inervar al masetero. Los 2 a 3 nervios temporales

profundos que nacen del nervio mandibular se dirigen hacia arriba y pasan por

encima del músculo pterigoideo lateral, para inervar el músculo temporal.

El nervio pterigoideo lateral también se origina en el nervio mandibular, corre

por un corto trecho con el nervio bucal y penetra en el 'músculo pterigoideo

lateral.

El nervio milohioideo corre con el alveolar inferior y se separa de él antes de

entrar en el canal mandibular. Sigue hacia delante y hacia abajo, por un canal

de la rama mandíbula, para llegar a la superficie inferior del músculo

milohioideo, donde se divide para inervar el fascículo anterior del digástrico y el

milohioideo.

Comentarios clínicos

Lesiones de neurona motora superior (UMNL). Una lesión de neurona motora

superior no produce un cambio significativo en la acción de los músculos de la

33

masticación, ya que el núcleo masticatorio está inervado por ambos

hemisferios cerebrales y recibe numerosos estímulos de otros núcleos del tallo

cerebral.

Lesión de neurona motora inferior (LMNL). Las neuronas motoras inferiores

forman el núcleo masticatorio; El daño del núcleo masticatorio o de sus axones

periféricos producen una lesión de neurona motora inferior. La mayoría de las

causas comunes de tales lesiones son el daño vascular y los tumores que

afectan la protuberancia (véase Síndrome del ángulo cerebelopontino,

Combinaciones funcionales), los tumores en la periferia y los traumatismos. Las

fracturas de cráneo pueden dañar el nervio, pues sale del cráneo a través del

agujero oval.

Una lesión de neurona motora inferior produce parálisis y eventual atrofia de

los músculos de la masticación del lado afectado, lo que da como resultado una

disminución en la fuerza de la mordedura.

2.4 Componente Sensitivo General

Rama oftálmica (V1)

El tacto, el dolor, la temperatura y la información propioceptiva desde la

conjuntiva, córnea, ojo, órbita, frente, etmoides y senos frontales son llevados

desde los receptores sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres

divisiones mayores de la rama oftálmica -nervios frontal, lagrimal y

nasociliar. El nervio supraorbitario (frontal interno) desde la frente y cuero

cabelludo, y el supratroclear, desde el puente de la nariz, parte media del

34

párpado superior y parte media de la frente, entran en la porción superior de la

órbita y se unen para formar el nervio frontal. Aquí se les une una pequeña

rama sensitiva del seno aéreo frontal. El nervio frontal se dirige hacia atrás, a

lo largo del techo de la órbita, hacia la cisura orbitaria superior, donde se le

unen los nervios lagrimal y nasociliar.

El nervio lagrimal lleva la información sensitiva desde la porción lateral del

párpado superior, la conjuntiva y la glándula lagrimal (las fibras secretomotoras

del séptimo par craneano hacia la glándula lagrimal pueden correr durante un

corto trecho con el nervio lagrimal, en su porción periférica). El nervio lagrimal

se dirige hacia atrás, entre el músculo recto externo y el techo de la órbita, para

unirse a los nervios frontal y nasociliar, en la cisura orbitaria superior.

Varias ramas terminales convergen para formar el nervio nasociliar. Éstas

son: el nervio infratroclear, desde la piel de la parte media de los párpados y

el costado de la nar1z; el nervio nasal externo, desde la piel del ala y de la

punta de la nariz; el nervio nasal interno, desde la porción anterior del tabique

nasal y la pared lateral de la cavidad nasal; los nervios etmoidales anterior y

posterior, desde los senos aéreos etmoidales, y los nervios ciliares largos y

cortos, desde el bulbo ocular. Los componentes sensitivos de los nervios

ciliares cortos pasan a través del ganglio ciliar sin hacer sinapsis (los nervios

ciliares cortos también incluyen axones visceromotores [parasimpáticos], desde

el ganglio ciliar, mientras que las fibras simpáticas corren con los nervios

ciliares largos y cortos) .

35

El nervio nasociliar corre dentro del cono muscular de la órbita, pasa por

encima del nervio óptico y sale de la órbita a través de! anillo tendinoso, en la

cisura orbitaria superior . El nervio nasociliar se une a los nervios frontal y

lagrimal en la porción posterior de la cisura orbitaria superior, para formar la

rama oftálmica (V1) del nervio trigémino.

Desde los músculos extraoculares, axones sensitivos propioceptivos corren con

los nervios craneanos lll, IV Y VI Y se unen a la rama oftálmica, a medida que

pasa en sentido posterior, a través del seno cavernoso. Al entrar en el ganglio,

se le une una rama meníngea desde la tienda del cerebelo.

División maxilar (V2)

La información sensitiva de los maxilares y la piel circundante; cavidad nasal,

paladar, nasofaringe y meninges de la fosacraneana anterior y media res

transmitida al sistema nervioso central por ramas de la división maxilar del

trigémino.

Desde la prominencia de la mejilla fibras sensitivas convergen para formar el

nervio cigomaticofacial. Este nervio perfora la apófisis frontal del hueso

cigomático y penetra en la órbita a través de su pared lateral. Continúa luego

en dirección posterior, para unirse con el nervio cigomaticotemporal.

El nervio cigomaticotemporal está formado por las fibras sensitivas de la

porción lateral de la frente que convergen, perforan el sector posterior de la

apófisis frontal del hueso cigomático y atraviesan la pared lateral de la órbita

36

para unirse con el nervio cigomaticofacial y formar el nervio cigomático. Este

nervio sigue en dirección posterior, a lo largo del piso de la órbita, y se une con

el nervio maxilar, cerca de la cisura orbitaria inferior.

Dentro de la órbita, el nervio corre un corto trecho con fibras parasimpáticos

posganglionares del séptimo par craneal, que se dirigen a la glándula lagrimal. .

Ramas cutáneas del labio superior, porción media de la mejilla y lateral de la

nariz se unen para formar el nervio infraorbitario, que pasa a través del agujero

infraorbital del maxilar y sigue hacia atrás, a través del canal infraorbital, donde

se le agregan ramas del nervio alveolar superior. Este tronco combinado

emerge en el piso de la órbita como nervio maxilar. Continúa hacia atrás y se

une con los nervios alveolar superior posterior y medio y con los palatinos. El

tronco combinado, la división maxilar! entra en el cráneo a través del agujero

redondo.

Los nervios alveolares superiores (anterior, medio y posterior) transmiten

estímulos sensoriales, en especial, dolor, de los dientes superiores.

Los nervios palatinos mayor y menor se originan en el paladar duro y blando,

respectivamente, y ascienden hacia el nervio maxilar a través del canal

pterigopalatino. En su curso, los nervios palatinos se integran con la rama

faríngea de la nasofaringe y las ramas nasa/es de la cavidad nasal posterior y

forman una rama particularmente larga: el nervio nasopalatino. Los nervios

palatinos y sus ramas atraviesan el ganglio pterigopalatino sin hacer sinapsis y

se unen al nervio maxilar para entrar en el cráneo a través del agujero redondo.

37

A medida que la división maxilar entra en el ganglio trigeminal, se une a

pequeñas ramas meníngeas de la duramadre de las porciones anterior y media

de la fosa craneana.

 División mandibular (V3)

La información sensitiva de la región bucal, incluyendo la mucosa oral y las

encías, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el nervio

buccinador, una rama motora del nervio facial). El nervio bucal sigue un curso

posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el músculo

pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular. .

La sensibilidad de la porción lateral de la cabeza y el cuero cabelludo es

transmitida por las ramas anterior y posterior del nervio auriculotemporal, que

corre con la arteria temporal superficial. Las dos ramas principales y sus

tributarías convergen en un tronco único, exactamente antes del oído, donde

reciben ramas del meato auditivo externo, de la superficie externa del tímpano

(esta área también es inervada por los nervios VII y X) Y de la articulación

temporomaxilar; luego se divide para rodear la arteria meníngea media y se

une al tronco principal del nervio mandibular.

La sensibilidad general de todo el maxilar inferior, incluyendo dientes, encías y

los dos tercios anteriores de la lengua, es transmitida por dos nervios

importantes, el lingual y el alveolar inferior.

Los axones sensitivos de la lengua (dos tercios anteriores) convergen para

formar el nervio lingual que corre a lo largo del costado de la lengua. (Nota: los

38

axones del nervio facial que transmiten la sensación del gusto de la misma

porción de la lengua y los axones visceromotores parasimpáticos que se

dirigen hacia el ganglio submandibular, corren también con el nervio lingual. Se

dirige hacia atrás, a la glándula, de conducto y al ganglio submandibulares. En

la parte posterior de la lengua continúa hacia arriba, cruzada oblicuamente por

encima de los músculos constrictor superior de la faringe y estilofaríngeo y

corre entre el músculo pterigoideo medio y la mandíbula (los axones sensitivos

especiales y motores viscerales [parasimpáticos] que constituyen la cuerda del

tímpano [séptimo par craneano] se separan aquí del nervio lingual). Éste

continúa hacia arriba, para unirse con el tronco principal del nervio mandibular,

en la profundidad del músculo pterigoideo lateral.

Las fibras sensoriales del mentón y del labio inferior convergen para formar el

nervio mentoniano, que entra en la mandíbula a través del agujero mentoniano,

para continuar por el canal mandibular. Dentro del canal se le unen ramas

dentales de los dientes inferiores, y forman el nervio alveolar inferior. Este

nervio continúa hacia atrás y sale del canal mandibular a través del agujero

mandibular, donde se le incorporan axones motores que se dirigen hacia los

músculos milohioideo y fascículo anterior del digástrico. Las prolongaciones

sensitivas ascienden en la profundidad del músculo pterigoideo lateral, para

unirse al tronco principal de la división mandibular del nervio trigémino.

Los estímulos de las meninges de las porciones anterior y media de la fosa

craneana son transmitidos por la rama meníngea del mandibular. Dos troncos

meníngeos importantes que corren con la arteria meníngea media convergen

39

en un solo nervio que sale del cráneo a través del agujero espinoso. Este

nervio se une al tronco principal del nervio mandibular antes de volver a la

cavidad craneana a través del agujero oval.

La división mandibular completa, fibras sensitivas y motoras, pasa a través del

agujero oval.

Proyecciones centrales

Las tres divisiones (oftálmica, maxilar y mandibular) se unen en el ganglio

trigeminal, donde se encuentran la mayoría de los cuerpos celulares sensitivo.

Las proyecciones centrales de estas neuronas ,constituyen la raíz sensitiva del

nervio trigémino, que entra en la protuberancia por su porción mediolateral.

Dentro de la protuberancia, muchos de los axones sensitivos se bifurcan y

envían una rama al núcleo pontotrigeminal y una rama descendente al tracto

espinal del trigémino que se dirige caudal mente, para alcanzar la región

apropiada del núcleo de la raíz descendente. Estas neuronas sensitivas

primarias hacen sinapsis con las neuronas sensitivas secundarias (cuyos

cuerpos celulares forman el núcleo sensitivo del trigémino) y con la formación

reticular adyacente, en el tallo cerebral. Para funciones de los subnúcleos.

Los axones de las neuronas secundarias se proyectan a una variedad de

puntos dentro del cerebro. Los blancos más importantes son la formación

reticular, el núcleo masticatorio para control reflejo de la masticación- y la

corteza sensorial, a través del tracto espinotalámico ventral cruzado y del

40

núcleo posterior ventral contralateral del tálamo para la apreciación consciente

de estas sensaciones. Una pequeña proyección ipsilateral alcanza el tálamo

ipsilateral. En el tálamo, las neuronas terciarias se proyectan, a través de la

cápsula interna, hacia el tercio inferior de las circunvoluciones poscentrales, en

la corteza cerebral ipsilateral.

Comentarios clínicos

Las fracturas de los huesos de la cara y/o del cráneo pueden dañar las ramas

periféricas de los nervios sensitivos y producir anestesia en el área de

distribución del nervio. El nervio lesionado puede identificarse mediante

pruebas clínicas de sensibilidad en las áreas de distribución de cada nervio de

la cara. Estas pruebas deben circunscribirse a la porción central de la cara

porque sólo aquí se aprecian, consistentemente y con nitidez, las tres

divisiones que inervan estas áreas. En la periferia de la cara, las áreas de

inervación de cada división muestran considerable variación en los distintos

pacientes.

El tic doloroso o neuralgia trigeminal (en forma literal, dolor del nervio

trigémino) es más común que la anestesia. Es un dolor lancinante, de breve

duración e intenso, de etiología (causa) desconocida. Si los analgésicos no

controlan el dolor, puede obtenerse alivio con el tratamiento quirúrgico,

incluyendo descompresión vascular del ganglio o sección de los nervios o del

tracto- espinal. No obstante, debido a la pérdida variable de la sensibilidad de

la cara incluso la posible pérdida del importante reflejo corneano.

41

CAPÍTULO III

FISIOPATOLOGÍA DEL TRIGÉMINO

Bajo las condiciones fisiológicas normales, el cerebro es un órgano insensible.

Esto ha sido evidenciado durante procedimientos neuroquirurgicos y mediante

la estimulación del parénquima cerebral en los estudios de la epilepsia. Un

plexo adventicial, que se extiende desde el trigémino a las raíces ganglionares

cervicales dorsales, inerva las membranas meníngeas y los vasos durales y

extracraneales. Este patrón de inervación está presente en las distintas

especies y se presume que es similar al del hombre. Estas neuronas

pseudobipolares, generalmente, proporcionan inervación a los vasos de un

mismo lado, lo que explicaría la distribución unilateral del dolor en ciertos

síndromes cefálicos, pero alguna de estas células se proyecta bilateralmente

en los vasos de la línea media, tales como la arteria cerebral anterior. Cuando

se activan estas fibras de tipo c, transmiten información nociceptiva desde las

terminales perivasculares al ganglio del nervio trigémino, proyectándose

42

después centralmente, mediante sinapsis con neuronas de segundo orden, al

núcleo caudal del trigémino. El neurotransmisor primario de las fibras tipo c es

el glutamato, aunque las primeras aferencias también comparten sustancia P,

peptido relacionado con el gen de la calcitonina y neurokinina A; así como otros

neurtransmisores y neuromoduladores, tanto en sus axones centrales como

periféricos (meningeos). Las neuronas aferentes trigémino –vasculares

terminan dentro de la lámina superficial del núcleo caudal del trigémino. La

actividad de este núcleo es modulada por proyecciones procedentes de otras

áreas del sistema nervioso, incluyendo la corteza cerebral. Desde el núcleo

caudal del trigémino las neuronas de segundo orden, que transmiten

información nociceptiva, se proyectan a numerosas áreas subcorticales y al

cerebelo. Las neuronas del complejo nuclear trigeminal del tronco cerebral

también se proyectan a los núcleos ventrobasa, posterior y medial del tálamo.

Las proyecciones trigeminales de la porción rostral del tronco cerebral también

transmiten información nociceptiva a las áreas limbicas relacionadas con la

respuesta emocional y vegetativa al dolor.

3.1 FISIOPATOLOGÍA DE LAS CEFALEAS

Las causas de cefalea son innumerables y se dividen fundamentalmente en

primarias, aquellas donde no hay una causa orgánica aparente, y secundarias

o sintomáticas a una enfermedad de base. Conviene recordar las estructuras

intracraneales que son sensibles al dolor, y por tanto, pueden causar o

contribuir a la cefalea:

43

a) Duramadre, vasos leptomeningeos y los senos venosos cerebrales.

b) Arterias extra cerebrales (sobre todo meningea media y temporal

superficial).

c) Nervios: Trigémino, glosofaringeo, vago y las tres primeras

raicescervicales

d) Senos paranasales, oídos y ojos

e) Piel, tejidos blandos, músculos y periostio. En general el dolor originado

en estructuras supratentoriales se localiza en los dos tercios anteriores

de la cabeza (áreas de primera y segunda rama del trigémino) y el

originado en estructuras infratentoriales en el vertex y la región occipital

– bucal.

Las cefaleas secundarias son aquellas sintomáticas de un traumatismo, un

tumor, una infección, un arteritis, etc. Por tanto en ellas los mecanismos

operativos son variados y pueden entremezclarse dependiendo de las diversas

situaciones. Así, por ejemplo, en un tumor cerebral pueden coexistir una

cefalea por distensión de estructuras dolorosas intracraneales, al tiempo que

puede ocurrir una hipertensión craneal, e incluso otros mecanismo de dolor de

cabeza.

Cefalea post-traumática. Tras los traumatismos craneoencefñalicos (TCE)

varias condiciones pueden dar lugar a la aparición de cefalea: una lesión de

partes blandas puede ocasionar una cefalea aguda y transitoria. Pero también

puede ser el desencadenante inicial de una cefalea crónica y área en un

paciente predispuesto; una lesión de un nervio periférico podría originar un

44

dolor neurálgico, y una lesión cervical o del cuero cabelludo podría dar lugar a

una cefalea localizada. Con frecuencia, estas condiciones coexisten en

diferentes combinaciones. En lesiones más graves, la cefalea puede ser

secundaria a la presencia de un sagrado intercraneal, bien por una hemorragia

subaracnopidea traumática o por un hematoma intra o extra parenquimatoso

(subdural, epidural, etc.) o por un desgarro dural a cualquier nivel. El

desplazamiento cerebral tras un TCE severo también puede condicionar un

daño intra parenquimatoso conocido como “lesión axonal difusa” estas lesiones

se asientan en zonas como el cuerpo calloso y el tronco cerebral.

3.2 TIPOS DE CEFALEAS FISIOPATOLÓGICAS

Los dolores de cabeza se pueden dividir en dos categorías básicas, vasculares

y no vasculares. Las cefaleas no vasculares son las causas más comunes de

dolor de cabeza en adultos, se denomina cefalea tensional (CT), o cefalea de

contractura muscular. Puede comenzar a cualquier edad, y se caracteriza por

el dolor de instauración lenta, no pulsatil, “en banda o cascos”, de carácter

opresivo, continuo, unilateral o bilateral mas comúnmente que se origina en la

región occipital, frontal o temporal. Se inicia desde la mañana, pudiendo

empeorar a lo largo del día, y la presentación es diaria o a lo largo de semanas

o meses. Su intensidad es leve o moderada sin impedir el desarrollo de las

actividades de la vida diaria habitual. Con frecuencia los pacientes refieren

empeoramiento con el estrés emocional y la falta de sueño, y mejoría con el

descanso y la tranquilidad. Es habitual también que describan una sensación

de mareo o inestabilidad. El mecanismo de la CT no es conocido aunque se

atribuye a la contractura mantenida de músculos de cuello y cuero cabelludo,

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con lo que la relación con los AHO sería leve o nula. La exploración clínica es

siempre normal y responden a analgésicos menores de tipo AAS o

paracetamol.

3.3 ORIGEN DE CEFALEAS, FORMAS

A. Mecanismo de tracción, como en el caso de tumores intracraneales,

efecto de masa de grandes malformaciones vasculares o crisis

hipertensiva.

B. Activación química, como en el caso de la hemorragia subaracnoidea o

de las infecciones intracraneales purulentas.

C. Activación inflamatoria como en los procesos inflamatorios o en las

vasculitis autoinmunes.

D. Lesión directa de las estructuras neuronales como en el caso de los

traumatismos craneales o de la cirugía intracraneal.

E. Exposición o privación a ciertas sustancias como consumo de fármacos

donadores de óxido nítrico (nitroglicerina) o la privación de cafeina.

F. Disturbios metabólicos, como en la enfermedad de la altura o la

hipoglucemia.

Las estructuras, cuya estimulación mecánica es dolorosa, son:

- Los nervios craneales o cervicales superiores, con fibras sensitivas.

- La piel y el tejido celular subcutaneo.

- Los músculos pericraneales

- El periostio y las fascias

- Las meninges

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- Los vasos extracraneales e intracraneales

3.4 NEURALGIA DEL TRIGEMINO

El infarto a nivel de la protuberancia es una causa poco frecuente de neuralgia

trigeminal. Se han descrito múltiples tratamientos para la neuralgia del

trigemino, como rizolisis trigeminal con radiofrecuencia, inyección de glicerol a

nivel del ganglio de Gasser y la micro descompresión vascular a nivel del

ángulo pontocerebeloso. Se describe el tratamiento exitoso con rizotomía

selectiva del trigémino quirúrgica a la entrada del tronco cerebral y se discuten

brevemente los datos clínico radiológicos y la técnica quirúrgica.

47