formulario de reclamos de seguros medicos (~)~~ - · pdf file adjunte a este formulario las...

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FORMULARIO DE RECLAMOS DE SEGUROS MEDICOS (~)~~

INSTRUCCIO NES (Evite demoras en$U rembolso, eonte:ste detlilladamente eada.p~~unta; utilice lena de molde)

1. Es responsabilidad del asegurado veriticar que este formulario se entregue debidamellte contestado en cada uno de sus preguntas, la fecha, firma y niimero de cedula es requerido obligatoriamente, documentos incompletos 110 senin procesados y seran devueltos al asegurado.

2. Adjunte a este formulario las facturas membretada originaJes conforme la ley de facturaci6n, detallando los gastos por servicio, asi como las recetas por los medicamentos y examenes orden ados por su medico y resultados de los examenes practicados.

3. EI tiempo maximo parar presentar su solicitud de rembolso y pruebas de reclamaci6n es de noventa (90) dfas calendario contado a partir de la fecha en que se efectu6 el gasto, documentos presentados despues de este periodo 0 despucs de la renovaci6n de la p61iza no seran procesados.

4. Los gastos presentados se ajustaran cODforme los precios usuales, razonables y acostumbrados. No se recODoceran como gastos elegibles aquellos que no esteD relacionados, ni sean necesarios para el tratamiento de la (s) enfermedad (es) anolada (s) en este formulario.

5. EIINISER podn\ solicitar informaci6n adicional y tendra derecho a verificar en cualquier momento la informaci6n suministrada por el asegurado y el proveedor medico.

SECCIQN A: PARA SER COMPLtTADA POR EL AS'EGURAI)O (Todos los Co3IIIPOS deben de r esponderse obli2atoriamente) Por este medio solicito el pago de los gastos medicos elegibles de mi p6liza incurridos por: Mi [ ] C6nyuge [ ] Hijos [ ]

1. Nombre del asegurado titular 0 cootrataote: No de Poliza: \ 3. No Certificado:\ 2.

4. Nombre del paciente: \ 6. Edad:

\ 5. Sexo: M ( ) F ( ) Fecha de Nacimiento: ~_/_ _ /__\ 4.

7. Si el reclamo es por eofermedad i.Eo que fecha presento los primeros siotomas? _ __/ _ __/___ 8. i.Cuales fueron los primeros sintomas?

9. Nombre, direccioo y telHooo del medico coo quien consulto por primera vez esta enfermedad:

10. Fecha de la primera consulta: / / 11. Tratamiento indicado:

12. Nombre, direccioo y telefono del medico, clinica u hospital que actualmente Ie asiste por esta (s) enfermedad (es):

13. Nombre de todos los medicos, clioicas u hospitales que actualmeote Ie asisten por esta (s) eofermedad (es):

14. Pais en doode recibio la atencion medica:

IS. Lugar del empleo, universidad 0 escuela en donde trabaja 0 estudia el paciente:

16. Si se trata de uoa lesion accideotal i.En que fecha ocurrio el accidente? _ __/ _ _ _ / _ _ _ Hora am ( ) pm ( ) 17. i.Donde y como ocurrio (describa)?

18. Presento reclamo por esta enfermedad 0 accidente a otra compaiiia aseguradora? SI ( ) NO ( ), si la respuesta es SI por favor de detalles indicando el nombre de la compaiiia aseguradora y el moo to de la indemnizacion recibida:

Nota: Si las Jesiooes son a consecuencia de un accideote, es obligatorio contestar todas las preguntas

19. Estuvo Hospitalizado: SI _

20. Fecha de Ingreso: _~_/

21. Detalle de la Cuenta: a. Consulta: b. Farmacia: c. Laboratorio: d. Procedimientos: e. *lmagenologia: f. Otros:

Total: *iRayos X, Ultrasonido, TAC, etc)

NO Si la respuesta es SI, anote el oombre del hospital:

/ 21. Fecha de egreso: _~_/ / Dia/mes/ano) (Dia/mes/ano) Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correetas y verdaderas y por este medio autorizo y relevo del secreto profesiooal a cualquier instituci6n medica 0 a lIquellos medicos que tengan informacion lIcerca de mi estado de salud eo el preseote 0 en el pasado, para que suministren informaci6o completa (iocluyendo fotocopias de sus archivos) que teogan relacion con este reelllmo. Faculto al INISER para que verifique en cua.quier momento la ioformaci6n sumioistrada en este formula rio

Firma del asegurado: CMu.a No: - -

TelHono: Finnado en a los del mes de del 20 SECtION B.: PACRA.SER CQMPLE'tt\DA POR EL CONTRATANTE OLA PERSONAAUTORIZADA POR EL GRUPO

1. i.EI empleado era trabajador activo eo la fecha que se preseotaroo estos gastos? Sl ( ) NO( ) 2. i.Recomienda el rembolso de estos gastos? SI ( ) NO( ) 3. Nombre de la empresa contratante:

4. Nombre de la persooa que recomieoda el rembolso de estos gastos: 5. Cargo: 6. Telefono: Firma:

Km. 41, Carretera Sur Managua. Nic aragua PBX: (505) 2255-7575, Fax:2255-7536

En coso de hospitalizaci6n programada 0 de emergenc ia Ilamar a nuestro Cali Center S.O.S Plus - 1 - 800 - 1824

www.iniser.com.ni E-mail: [email protected]

ImpTeso pOT lN1SER. RUe 31430000000343 Fecha de lmpTesi6n: 13/06/2013

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SECCION C: PARA SER COMPLETADAP.oR EL MEDICOO PROVEEDOR DELA RED MEDlCA 1. Nombre completo del paciente:

DATOS RELACIONADOS C01'lLA CONSULTA MEDICA a. i,Se trata de una condicion medica recien diagnosticada? SI ( ) NO ( ), si la respuesta es SI, por favor de detalles indicando: b. Diagnostico establecido 0 a ser descartado: (Describa de acuerdo al *CIE 10, si conoce el codigo anotelo):

c. i,En que fecba iniciaron los sintomas?__I__I__ c) Fecha del diagnostico 0 sospecha de la enfermedad: _1__1_(Dia/mes/ano) (Dia/mes/ano)

a. Fecha en que usted examino a este paciente por la condicion medica reclamada: 1 1 (Dla/rues/ail0)

b. Anote todas las fechas en que usted haya atendido al paciente: ___1___1___ __1__1_ __1___1__ (Dia/rues/ailo) (Dia/rues/ailo) (Dia/rues/ailo)

c. i,EI paciente fue tratado por otro medico? SI ( ) NO ( ), si la respuesta es SI anote el nombre del medico:

d. i,Conoce la fecha en que el paciente fue visto por otro medico? SI( ) NO ( ), si la respuesta es SI anote la fecha: __1___1___ e. i,Que tratamiento medico indico usted?:

f. i,Que examenes diagnosticos indieo usted (a note los resultados):

g. Segun su opinion i,La condicion medica fue causada por un accidente? SI ( ) NO( ), si la respuesta es SI, por favor de detalles:

h. i,Esta este paciente completamente curado de esta condicion medica: SI ( ) NO( ), si la respuesta es NO, por favor de detalles:

i. Si el paciente no esta completamente curado, i,Cuanto tiempo de tratamiento cree usted que necesita para curarse (de detalles)?

j. Anote cualquier otra informacion que mejor criterio considere relevante para un mejor entendimiento del caso, incluyendo si requiere consultas medicas adicionales:

ENFJtRMEDAD (ES) CRONJCA (S)(Si no es eofermedad cronica m}lrquc las siglas "'**N/A) .. 3) i,Se trata de una condicion medica cronica diagnosticada y tratada previamente por usted 0 algun otro medico? SI ( ) NO ( ) NIA ( ), si la

respuesla es SI, pOI' favor de detalles ace rca de: a. Nombre de la (s) enfermedad (s):

b. Fecha en que esta enfermedad fue diagnosticada por primera vez: ___1___1 b) Aiios de evolucion: (Dla/mes/ano)

c. Nombre de los medicamentos y su dosificacion:

d. Complicaciones medicas propias de la enfermedad que presenta el paciente:

c. Resultados de examenes realizados: oPronostico: (l;MBARAZO (Si no es embarazo aoote las siglas *"'*N/A)

4) i,Se trata esta condicion medica a un embarazo?: SI ( ) NO ( ) NIA ( ), si la respuesta es SI, por favor anote 10 siguienle:

i. Fecha de la ultima menstruacion (FUM) __1__1__ b) Semanas de Gestacion: __ c) Fecha probable de parto __1__1__

(Dia/rues/ailo) (Dia/rues/aoo) d) Si conoce cI calculo de la edad gestacional y fecha probable de-'p3r to diagnosticada.por ultrasonido :

l-IOSI~ITALIZACI()N (5i nohlJbo hospita lization aOI)te las sj~las ***N/A) 5) a) i,Ordeno usted la hospitalizacion? SI ( ) NO ( ) N/A ( ) b) Nombre del hospital 0 clinica

c) Si usted no ordeno la hospitalizacion i,Que medico la recomendo ? d) Diagnostico (s) del ingreso: e) Diagnostico (s) del alta: f) i,EI paeiente fue intervenido quirurgicamente? SI ( ) NO ( ) ,si la respuesta es SI, anote el nombre del procedimiento (Si conoce el codigo

del CPT anotclo: g) i,Presento alguna complicacion? SI ( ) NO ( ) , si la respuesta es SI, de detalles

h) Costo total de la cirugia incluyendo a todo el equipo medico quirurgico: $ Dolar ( ) Cordoba ( )

8. DATOS DR ME[)JCO fRATANTE (CooteStar campos de manera obli~atoria) ..

Norubre del ruedico tralanle: Especialidad C6digo MINSA Direcci6n Telefooos: Correo eleclr6nico: @ ;.Es proveedor afiliado a la Red Medica deIINlSER? SI ( ) NO( ), si la respuesta es NO, ;.Esta interesado eo afiliarse? SI ( ) NO( )

Firruado en Managua a los del mes de del ano 20 Firma SELLO: - 9_PARAllSO EX