Mapeo Linfatico y Ganglio Centinela en Cancer de Mama. Dr. Sergio Ralon

  • RESUMENOBJETIVO: Analizar la validez diagnstica del ganglio centinelapor medio de latcnica de mapeo linftico en mujeres con cncer de mama en centrosespecializadosen ciruga de mama. METODOLOGA: Se realiz un estudio analtico,retrospectivo ytransversal basado en una muestra de pacientes femeninas queconsultaron la Clnicade Mama del Hospital General San Juan de Dios y la Asociacin deMastologa deGuatemala durante los aos 1998 al 2011, en donde, nuestra unidadde anlisis fueronlos datos quirrgicos y patolgicos de las pacientes con cncer demama a quienes seles realiz biopsia de ganglio centinela por medio de la tcnicade mapeo linftico.RESULTADOS: Se analizaron 139 pacientes, para determinar lavalidez diagnsticacon una sensibilidad del ganglio centinela por medio del mapeolinftico de 95% y unaespecificidad de 83%. Adems, se obtuvo la seguridad diagnsticadel mapeo linfticocon un valor predictivo positivo de 92%. CONCLUSIONES: Lasensibilidad del mapeolinftico en el diagnstico de metstasis ganglionar en pacientescon cncer de mamafue de 95%, la especificidad fue de 83% y el valor predictivopositivo fue de 92%,haciendo de la prueba, una prueba vlida y segura para su uso enpacientes concncer de mama.Palabras clave: Neoplasia de Mama, sensibilidad, especificidad,biopsia de gangliocentinela, metstasis linftica.
  • NDICE1 Introduccin 12 Objetivos 52.1 General 52.2 Especficos 53 Marco Terico 73.1 Contextualizacin del rea de estudio 73.1.1 Hospital General San Juan de Dios 73.1.2 Asociacin de Mastologa de Guatemala 83.2 Epidemiologa 83.3 Clnica 93.4 Estudios diagnsticos 113.4.1 Mamografa 113.4.2 Ultrasonografa 123.4.3 Biopsia con aguja fina 133.4.4 Biopsia con aguja gruesa 133.4.5 Biopsia por excisin 143.5 Embriologa 143.6 Anatoma 143.6.1 Anatoma microscpica 163.6.2 Anatoma patolgica de cncer de mama 183.6.2.1 Cncer de mama no invasivo 183.6.2.2 Neoplasias mamarias invasivas 183.6.2.3 Otros tumores primarios de la mama 203.7 Estatificacin del cncer de mama 203.8 Mapeo linftico y biopsia de ganglio centinela 223.8.1 Localizacin de la inyeccin 223.8.2 Marcaje con colorante 233.8.3 Marcaje con istopo 243.8.4 Masaje postinyeccin 253.8.5 Situacin actual de ganglio centinela 254 Marco metodolgico 294.1 Tipo y diseo de la investigacin 294.2 Unidad de anlisis 294.2.1 Unidad primaria de muestreo 294.2.2 Unidad de anlisis 294.2.3 Unidad de informacin 294.3 Poblacin objetivo y muestra 294.3.1 Poblacin 294.3.2 Marco muestral 29
  • 4.3.3 Muestra 294.4 Seleccin de los sujetos a estudio 304.4.1 Criterios de inclusin 304.4.2 Criterios de exclusin 304.5 Definicin y operacionalizacin de variables 324.6 Tcnica, procedimientos e instrumentos a utilizar en larecoleccin de datos 344.6.1 Tcnica 344.6.2 Procedimientos 344.6.3 Instrumentos 344.7 Plan de procesamiento y anlisis de datos 354.7.1 Plan de procesamiento 354.7.2 Plan de anlisis 364.8 Alcances y lmites de la investigacin 364.8.1 Alcances 364.8.2 Limites 374.9 Aspecto tico de la investigacin 385 Resultados 396 Discusin 437 Conclusiones 478 Recomendaciones 499 Aportes 5110 Referencias bibliogrficas 5311 Anexos 57
  • 11. INTRODUCCINA nivel mundial, el cncer de mama es el cncer ms frecuentementediagnosticado enlas mujeres y es la primera causa de muerte por cncer entre lasmujeres. Hoy en da,el cncer de mama representa el 16% de todos los canceresfemeninos. Se estima queen el 2004 murieron 519.000 mujeres por cncer de mama, y aunqueeste cncer estconsiderado como una enfermedad del mundo desarrollado, lamayora de lasdefunciones (69%) por esta causa se registran en los pases endesarrollo. Laincidencia de cncer de mama est aumentando en el mundo endesarrollo debido a lamayor esperanza de vida, el aumento de la urbanizacin y laadopcin de modos devida occidentales. (1)Actualmente, en Amrica Latina, el cncer de mama es la principalcausa de muerte enmujeres entre 35-64 aos, y es el primer lugar en incidencia ymortalidad por cnceren mujeres. La Organizacin Panamericana de la Salud estima queen este ao habr150.000 casos nuevos y ms de 37.000 muertes. Tambin, se estimaque existe enLatinoamrica un ndice de 40 casos de cncer de mama por cada100.000 personas yuno de muerte de 12 por cada 100.000. Esta estadstica, si escomparada con la de lospases desarrollados, podemos ver que el ndice de muertos duplicaal de los pases deAmrica Latina. (2)En Guatemala, en el ltimo ao se reportaron cerca de seis milnuevos casos de cncerde mama, de los cuales 97% son mujeres y el resto son hombres ynios. Se estimaque los casos que mayor mortalidad tienen son las personas conmenos recursos, y poresta misma causa, el 47% de los pacientes abandonan laterapia.Segn datos del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social,los casos de cncer demama y la mortalidad por los mismos han ido descendiendo de 144casos por1,000,000 de habitantes en el 2004 a 70 casos por 1, 000,000 dehabitantes en el2010. Siendo los departamentos de Zacapa, Santa Rosa y Escuintlalos tresdepartamentos que presentan ms casos a nivel nacional. (3,4)La biopsia del ganglio centinela se ha perfilado como unaalternativa a lalinfadenectoma sistemtica en mujeres con cncer de mama y suinvestigacin hagenerado una gran cantidad de informacin cientfica que debe seranalizada de formarigurosa para conocer el impacto que la misma tendr en losperodos libres deenfermedad y la supervivencia.
  • 2Actualmente en Guatemala no existen estudios acerca de lavalidez y seguridaddiagnstica del mapeo linftico en mujeres con cncer de mama aquienes se lesrealiz biopsia de ganglio centinela, teniendo solamente dereferencia estudiosrealizados a nivel internacional.Un estudio retrospectivo realizado en la universidad de Bayloren Estados Unidos deAmrica, en el ao 2011, los cuales evaluaron la seguridad yvalidez diagnstica de labiopsia de ganglio centinela por medio de mapeo linftico,present una sensibilidaddel 88% y una especificidad del 100% en 488 biopsias realizadasdesde enero del 2005hasta abril del 2009, donde concluyen que se debe establecer labiopsia de gangliocentinela como un mtodo ms sensible a comparacin de lostradicionales como unindicador pronstico en el carcinoma mamario. (5)Se realiz un estudio analtico, retrospectivo y transversal,durante los meses de mayoy junio del 2012. En esta investigacin se plantearon una seriede interrogantes paraahondar en diversos temas. La ms importante fue determinar: Cules la validezdiagnstica del ganglio centinela obtenido por la tcnica de mapeolinftico en mujerescon cncer de mama en la Repblica de Guatemala en Clnica de Mamadel HospitalGeneral San Juan de Dios y la Asociacin de Mastologa deGuatemala durante los aos1998 a 2011?. Y otras ms especficas, como por ejemplo: Cul es laseguridaddiagnstica del ganglio centinela obtenido por la tcnica de mapeolinftico en mujerescon cncer de mama?, Cul es la sensibilidad del mapeo linfticocomo tcnicadiagnstica en pacientes con cncer de mama?, Cul es laespecificidad del mapeolinftico como tcnica diagnstica en pacientes con cncer de mama?,Cul es el valorpredictivo positivo del mapeo linftico como tcnica diagnstica enpacientes concncer de mama?, Cul es la prevalencia de metstasis a ganglioslinfticos axilaresdiagnosticada por biopsia de ganglio centinela por medio de latcnica de mapeolinftico en mujeres con cncer de mama?, Cul es el tipohistolgico de cncer demama que se presenta con mayor frecuencia en mujeres a quines seles realiz latcnica de mapeo linftico?, Cul es la edad que con mayorfrecuencia presentametstasis ganglionar en mujeres con cncer de mama a quines se lerealizo latcnica de mapeo linftico?.Se revisaron 139 expedientes clnicos en el Hospital General SanJuan de Dios y en laAsociacin de Mastologa de Guatemala, donde la seguridaddiagnstica de la biopsia
  • 3de ganglio centinela por medio del mapeo linftico present unasensibilidad del 95%,una especificidad del 83% y un valor predictivo positivo del92%.Con los datos tabulados de 139 expedientes clnicos, se calcul laprevalencia demetstasis a ganglios linfticos axilares, se ponder cual era eltipo histolgico decncer de mama ms frecuente, y se cuantific cual fue la edad quese present conmayor frecuencia en mujeres a quienes se les realiz estaprueba.La biopsia de ganglio centinela por medio de la tcnica de mapeolinftico se establececomo una prueba factible y exitosa para el pronstico de laspacientes con cncer demama, volvindose una alternativa razonable para diseccinlinftica nodular enpacientes con cncer de mama en estados tempranos.
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  • 52. OBJETIVOSObjetivo General2.1 Analizar la validez y seguridad diagnstica del gangliocentinela por medio de latcnica de mapeo linftico en mujeres con cncer de mama en elHospitalGeneral San Juan de Dios y la Asociacin de Mastologa deGuatemala durantelos aos 1998 a 2011.Objetivos EspecficosEstimar:2.2 La sensibilidad del mapeo linftico en el diagnstico demetstasis ganglionar enpacientes con cncer de mama.2.3 La especificidad del mapeo linftico en el diagnstico demetstasis ganglionaren pacientes con cncer de mama.2.4 El valor predictivo positivo del mapeo linftico en eldiagnstico de metstasisganglionar en pacientes con cncer de mama.2.5 La prevalencia de metstasis a ganglios linfticos axilaresdiagnosticada porbiopsia de ganglio centinela por medio de la tcnica de mapeolinftico enmujeres con cncer de mama.Identificar:2.6 El tipo histolgico del cncer de mama que se presenta conmayor frecuencia enmujeres a quines se le realiz biopsia de ganglio centinela pormedio de latcnica de mapeo linftico.2.7 La edad que con mayor frecuencia presenta metstasisganglionar en pacientescon cncer de mama a quines se les realiz la tcnica de mapeolinftico.
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  • 73. MARCO TERICO3.1 Contextualizacin del rea de estudio3.1.1 Hospital General San Juan de DiosEn 1630, procedentes de Mxico arribaron a la ciudad de Santiagode losCaballeros de Guatemala, hermanos hospitalarios de la Orden SanJuan deDios, bajo la direccin del Padre Fray Carlos Cvico de la Cerda,as comootros religiosos. Su objetivo fue el de presentar la solicitudde administrarel hospital de la ciudad.A la solicitud se acompa no slo la promesa de asistir a enfermosy laatencin del hospital, sino la de cumplir con lo dispuesto por elRey deEspaa en 1632, de tratar con servicios mdicos a los habitantesdeAmrica, como a espaoles.La devastacin causada por los terremotos de Santa Marta en losaos1773 y 1774 en Santiago de los Caballeros, la destron de susitial comocapital de Guatemala, y su lugar fue cedido a la Nueva Guatemalade laAsuncin, en el Valle de la Ermita.El Hospital General San Juan de Dios fue puesto al serviciopblico enoctubre de 1778, no se sabe con certeza el da que esto ocurri,pero atravs de su vida se ha celebrado el 24 de octubre, da de SanRafaelArcngel, patrono desde entonces, como fecha de aniversario.Ya en el siglo XX y debido al terremoto del 4 de febrero de1976, el Hospitalse vio en la necesidad de trasladar algunas de las reas deatencin mdicaal Parque de la Industria, en la zona 9 capitalina. Lasatencionestrasladadas fueron: Emergencia, Ginecologa y Obstetricia,Medicina,Pediatra y Traumatologa, entre otras.Fue en el ao 1981 que se traslad el Hospital a las actualesinstalaciones,en la zona 1. (2)
  • 83.1.2 Asociacin de Mastologa de GuatemalaEn 1996, tres doctores lderes en sus campos de especializacindecidieronfundar una clnica la cual se especializara en el tratamientointegral deproblemas de la mama. Esos doctores fueron: El doctor SergioRaln,cirujano especialista en mama, la doctora Elizabeth Orellana,patloga, y eldoctor Eduardo Molina Ubach, radilogo.El objetivo de esta asociacin es el tratamiento ms moderno yestado delarte en el tratamiento quirrgico del cncer mamario. Con el pasode losaos, se han ido agregando mdicos que se relacionan con elobjetivo deesta asociacin, ampliando a la vez los campos de tratamiento alcncer demama, actualmente incluyendo servicios de psicologa y ofreciendoahoraradioterapias donadas por la FUNDECAN para pacientes conescasosrecursos. (2)3.2 EpidemiologaEn los ltimos 25 aos, la tasa de incidencia del cncer de mama haaumentadoglobalmente, con tasas mayores en pases occidentales. Lasrazones para esteaumento incluyen cambios en patrones reproductivos, aumento deltamizaje,cambios en dieta y sedentarismo.Aunque la incidencia del cncer de mama ha aumentado globalmente,lamortalidad ha ido disminuyendo, especialmente en pasesindustrializados. Laincidencia internacional del 2002 sobre cncer de seno vari en msde 25%,variando desde 3.9 casos por 100.000 en Mozambique a 101.1 casospor 100.000en los Estados Unidos. En el 2008, la Sociedad Americana deCncer estim quehaban 1.4 millones de casos nuevos de cncer de seno a nivelmundial. (6)En Amrica Latina, junto al cncer uterino, son la principal causade muerte enmujeres entre 35 y 64 aos de edad, incluso, en algunos pases, lamortalidad porcncer de mama ha aumentado al nivel que ha sobrepasado el nmerode muertespor cncer cervical. (4)
  • 9En Guatemala, el cncer de mama es la segunda causa de muerte porcncerdespus del cncer crvico-uterino, es extremadamente raro antes delos 30 aos,empieza su incidencia despus de la tercera dcada, en mayor nmerode casos sereportan despus de los 50 aos y un caso en hombres por cien enmujeres. En el2002 se reportaron 949 casos nuevos de cncer de mama entre lasmujeresguatemaltecas y la prevalencia del cncer de mama entre 1998 y2002 fuebastante alta ocupando el segundo lugar despus del cncer crvicouterino.(2,4)3.3 ClnicaMuchos carcinomas tempranos de seno son asintomticos,particularmenteaquellos descubiertos durante un programa de tamizaje. Tumoresms grandespueden presentarse como masas sin dolor. El dolor o malestar noes un sntomausual de cncer, solo el 5% de los pacientes con una ms malignapresentan doloren los senos.Debe considerarse los antecedentes familiares como un factor deriesgoimportante para el cncer de mama, siendo este el factor deriesgo msimportante sobre todos. El riesgo de padecer cncer de mama en lavida es 4veces mayor si la madre o una hermana han sido afectadas. Elriesgo es 5 vecesmayor en mujeres con 2 o ms parientes en primer grado,particularmente si elpariente ha sido diagnosticado a una edad joven.Asimismo, una historia de cncer de ovario en una pariente deprimer grado,especialmente si sucedi a una edad joven (
  • 10El cncer cervical est asociado con una disminucin del riesgo decncer de seno.En algunas ocasiones, el paciente puede notar un bulto en sumama, ante el cualse debe indagar en lo siguiente para evidenciar si el bultopuede ser maligno:Cambios en tamao o forma de la mama.Cambios en la piel mamaria ( engrosamiento, inflamacin,enrojecimiento )Inversin del pezn u otras anormalidades del pezn ( ulceracin,retraccin,descargas sanguinolentas )Masas axilaresAl examen fsico, debemos detectar cambios sutiles en el contornoy grosor de lapiel mamaria y los siguientes hallazgos deben levantarsospechas:Bultos o cambios de contornoInversin del peznVenas dilatadasUlceracinEnfermedad de PiagetAl evaluar una masa o bulto se debe determinar las siguientescaractersticas:RigidezIrregularidadNodularidad focalAsimetraFijacin a la piel o al musculo.Un completo examen fsico incluye el examen de la axila y fosasupraclavicular,examinacin del trax y dolor esqueltico, examen abdominal yneurolgico. Elmdico debe estar atento a sntomas de metstasis, por ejemplo:Dificultad para respirarDolor seoSntomas de hipercalcemiaDistensin abdominalIctericia (6)
  • 113.4 Estudios diagnsticos3.4.1 MamografaEs una tcnica de especial de imgenes de rayos x en dosis bajasque esusada para crear imgenes detalladas de la mama; esta puededemostrarmicro calcificaciones incluso ms pequeas de 100 m; a menudoevidencialesin antes de que se vuelva palpable en el examen clnico de lamama, enpromedio 1 a 2 aos antes de que se palpe en la auto examinacinde lamama.Hay 2 tipos de mamografa la que se realiza como tamizaje y ladiagnstica.La mamografa de tamizaje se realiza en mujeres asintomticas. Encambiola diagnostica se realiza a mujeres que presenten algn sntomaclnico.Los resultados de estudios clnicos aleatorizados y otrosestudios indicanque la mamografa de deteccin puede reducir el nmero de muertesporcncer de seno entre las mujeres de 40 a 74 aos de edad.El Instituto Nacional del Cncer (NIC) de Estados Unidosrecomienda quelas mujeres de 40 aos y mayores deban hacerse mamografas dedeteccin cada 1 2 aos.El Colegio Estadounidense de Radiologa (American College ofRadiology,ACR) ha establecido un mtodo uniforme para que los radilogosdescribanlos resultados de las mamografas. El sistema, llamadoBI-RADS(BreastImagingReporting and DatabaseSystem), consiste ensietecategoras o niveles generalizados. Cada categora del BI-RADStiene unplan de seguimiento para ayudar a los radilogos y a otros mdicosamanejar adecuadamente el cuidado de las pacientes. (7)
  • 12Cuadro 3.1Sistema de Base de Datos e Informes de Imgenes del Seno(BI-RADS)Categora Evaluacin Seguimiento0 Requiere una evaluacinadicional con imgenesRequiere ms estudios de imgenespara poder asignar una categora1 Negativo Continuar las mamografas anuales dedeteccin (para mujeres mayores de 40aos)2 Resultado benigno (no canceroso)Continuar las mamografas anuales dedeteccin (para mujeres mayores de 40aos)3 Probablemente benigno Hacerse mamografa de seguimiento a losseis meses4 Anomala sospechosa Puede requerir una biopsia5 Muy probable que seamaligno (cncer)Requiere una biopsia6 Malignidad reconocidacomprobada por biopsia(cncer)Biopsia confirma presencia de cncer antes de iniciartratamientoFuente: Clasificacin Breast Imaging Reporting and DataSystem(BIRADS) de American College ofRadiology. Cuarta edicin 2003. (7)3.4.2 UltrasonografaEsta tcnica se ha convertido de gran ayuda en el apoyodiagnstico decncer de mama junto con la mamografa, generalmente se utilizacomoayuda cuando se ha detectado una lesin sospechosa en el examenclnico oen la mamografa.Como tamizaje, el ultrasonido est limitado por varios factores,lo msnotable en su falla para detectar microcalcificaciones y su bajaespecificidad(34%).Originalmente la ultrasonografa se usaba como un mtodo efectivo,baratoen la diferenciacin de quistes y masas solidas de la mama,actualmenteest bien establecido que la ultrasonografa provee informacinimportantesobre la naturaleza y extensin de las masa solida y otraslesiones de lamama.Esta tcnica diagnstica es muy bien utilizada para la gua de tomadebiopsias y procedimientos teraputicos. Actualmente se estvalorando suuso como prueba de tamizaje. (8)
  • 133.4.3 Biopsia con aguja fina (BAAF)Es un examen sencillo, fcil de realizar y es el examencosto-beneficio mstil para el diagnstico de lesiones de mama. En pases en vasdedesarrollo es una tcnica efectiva. Consiste en aspirar con unajeringacreando as un vaco con el embolo para que el tejido quede en laaguja elcual luego se expulsa y se fija.Est indicada en lesiones palpables y de lo contrario deber serguiada porecografa.El diagnstico citolgico, no histolgico es nicamente de utilidadcuando eldiagnstico es positivo para cncer, la alta incidencia de falsosnegativoshace que no se pueda descartar el diagnstico de cncer solo conunresultado negativo de la biopsia por aspiracin. (8, 9, 10)3.4.4 Biopsia con aguja gruesa (True cut)Es un sistema que corta cilindros de tejido, por medio de unprocedimientoambulatorio bien tolerado. No hay contraindicacionesabsolutas.Esta indicado en lesiones visibles por ultrasonido y/o palpablesy laslesiones clasificadas como BI-RADS cuatro y cinco en incluso entresdependiendo la individualizacin de casos.El resultado histolgico de las biopsias realizadas con estemtodo tiene altacorrelacin con la histologa obtenida en biopsias quirrgicas conbajosndices de falsos negativos (0.4%), sensibilidad y especicidadcercanas al100% ya que da confirmacin histolgica. (8, 9,10)3.4.5 Biopsia de excisinUna biopsia excisional es la extirpacin completa de un rgano oun tumor,generalmente sin mrgenes, que se realiza normalmente enquirfanobajo anestesia general o local y con ciruga mayor o menorrespectivamente.
  • 14Es el estndar de oro en los estudios histolgicos sobre biopsiade mama enla deteccin y diagnstico de cncer de mama, en comparacin conlosotros mtodos como BAAF y por medio de aguja TRUE-CUT. (8,9,10)3.5 EmbriologaAlrededor de la quinta o sexta semana de desarrollo fetal sepuede observar dosbandas ventrales de ectodermo engrosado, que son los rebordesmamarios, dedonde se desarrollan las mamas. Cada mama se desarrolla cuandounainvaginacin de ectodermo forma una yema de tejido primario en elmesnquima.La yema primaria, inicia el desarrollo de 15 a 20 yemassecundarias. Estas a suvez, forman los conductos mayores. Durante la infancia unaproliferacin delmesnquima transforma el foso mamario en un pezn.Las mamas son idnticas en hombres y mujeres al nacimiento. Lasmamas no sedesarrollan sino hasta la pubertad, donde crecen en respuesta alestrgeno yprogesterona ovricos, sin embargo, las mamas no se desarrollanhasta elembarazo.3.6 AnatomaLa glndula mamaria madura se encuentra en tejido adiposo entrela fasciasuperficial corporal y la capa de grasa subcutnea. Entre la mamay el pectoralmayor se encuentra el espacio retromamario, que es tejidoareolar en donde seencuentran linfticos y pequeos vasos. En la mastectoma se separala mama delmusculo pectoral mayor por medio de este espacio. (11, 12, 13)Figura 3.1 Corte Esquemtico de la mama madura en reposo.(12)
  • 15Posterior al pectoral mayor se encuentra el msculo pectoralmenor, la diseccinsobre el borde lateral de este divide la fascia axilar y exponelos contenidos de laaxila.En el tejido adiposo de la axila existe un nmero variable dendulos linfticos. Enla figura 3.2 se muestran cinco grupos de ndulos linfticos, loscuales en ladiseccin axilar completa, como se ha hecho los ltimos aos en lamastectomaradical, remueve todos estos ndulos.El ganglio centinela, es funcionalmente el primer ndulo y estlocalizadoinferiormente en la cadena axilar y anatmicamente se encuentraen el grupomamario externo.Los ganglios axilares se dividen en tres niveles. Nivel I: estosse encuentranlaterales al borde lateral del pectoral menor. Nivel II: son elgrupo axilar central yestn por debajo del pectoral menor. Nivel III: incluyen al gruposubclavicularmediales al pectoral menor son difciles de visualizar y removera menos que elmsculo sea dividido o se quite.Los ndulos entre los msculos pectorales mayor y menor se conocencomo grupointerpectoral o ndulos de Rotter estos no se contemplan enprocedimientosquirrgicos que preservan los msculos pectorales.Se encuentran abundantes linfticos en el parnquima y dermis dela mama; quese unen por debajo del pezn y la areola para formal el plexo deSappey, es decirdesde la piel al plexo y luego a los linfticos delparnquima.La va principal de la metstasis del cncer de mama es a travs delos canaleslinfticos, y la anatoma del sistema linftico determina loslugares para ladistribucin regional de cncer. El paquete neurovascular seconserva en unadiseccin axilar estndar. (11, 12, 13)
  • 16Figura 3.2 Contenido de la axila. En este diagrama se incluyencinco grupos nominados ycontiguos de ganglios linfticos de la axila completa (12)3.6.1 Anatoma microscpicaLa mama se compone de tres tipos principales de tejido1.Epitelio glandular2.Estroma fibroso y estructuras de soporte 3.Clulas infiltrantescomolinfocitos y macrfagos. En la juventud predominan el tejidofibroso y elepitelio glandular que se reemplaza por tejido adiposo enmujeresposmenopusicas.El aparato glandular de la mama est compuesto por un sistemadeconductos ramificados que estn organizados radialmente y queseexpanden al exterior y hacia abajo del complejo pezn areola; queterminanen lbulos terminales. El conducto subareolar se amplia paraformar el senolactfero que dan salida a travs del 10 a 15 orificios situadosen lasuperficie del pezn. Estos ductos que se encuentran cerca delpezn sonde tejido cuboideo que se encuentran abruptamente con elepitelioescamoso del pezn.
  • 17En el extremo opuesto del sistema ductal despus de lasramificaciones seunen para formar conductillos terminales o acini, estas son lasglndulasformadoras de leche en la mama cuando est lactando que junto consusconductillos eferentes forman la unidad lobular.Figura 3.3. La unidad lobulillar en reposo. (12)Por debajo del epitelio luminal el sistema ductal est rodeadopor clulasespecializadas mioepiteliales que tienen propiedades contrctilesy sirvenpara impulsar la leche formada hacia el pezn. Por fuera de lascapasepiteliales y mioepiteliales los conductos estn rodeados de unamembranabasal continua que contiene laminina, colgeno tipo IV yproteoglicanos.Esta capa de la membrana basal es importante ya que permitediferenciarentre cncer invasivo o in situ. (11, 12)3.6.2 Anatoma patolgica del cncer de mamaCncer de mama no invasivoLas neoplasias no invasivas se dividen en dos categoras:carcinomalobulillar in situ (CLIS) y carcinoma intraductal in situ(CDIS). Actualmentese piensa que CLIS es un factor de riesgo para el desarrollo decncer demama, este se caracteriza por su adaptacin a los contornos dellbulonormal y por los acinos expandidos y llenos.
  • 18El CDIS es una lesin con una morfologa ms heterognea y sedescribencuatro categoras generales: papilar, cribiforme, slido ycomedoniano;siendo los primeros dos los que tardan ms en transformarse enneoplasiasinvasivas y sean de menor grado y los ltimos dos suelen serlesiones dealto grado y tardan menos en invadir tejidos. El CDIS secaracteriza porespacios discretos llenos de clulas malignas y rodeadas pormembranabasal, y normalmente por la existencia de un estrato celularbasalreconocible formado por clulas mioepiteliales presumiblementenormales.Neoplasias mamarias invasivasSe caracterizan por la ausencia de arquitectura general, por lainfiltracincelular desordenada en una cantidad variable de estroma, o porlaformacin de lminas celulares continuas y montonas sin respetarla formay la funcin de un rgano glandular. Se dividen en lobulillares yductalesque las permite definir por su comportamiento clnico.El lobulillar tiende a penetrar el tejido mamario en una nicahilera, lo queexplica su falta de manifestaciones clnicas y mamogrficas hastaque haalcanzado un tamao considerable. En cambio los ductales tiendena crecercomo masas ms coherentes, dando manifestaciones clnicas yradiolgicas.El cncer ductal invasivo, o carcinoma ductal infiltrante, es laforma msfrecuente de cncer de mama y representa el 50-70% de lasneoplasiasmamarias invasivas. Pero puede presentar caractersticasdiferenciadas porlo que recibe su nombre de acuerdo a esas caractersticas. Elcarcinomalobulillar invasivo representa el 10-15% de las neoplasiasmamarias. (11,13)
  • 19Fuente: Clasificacin de las neoplasias primarias de la mama.(12)Otros tumores primarios de la mamaTumores filodes: son tumores mixtos de tejido conjuntivo yepitelio queforman un grupo importante de neoplasias mamarias primariaspocofrecuentes. Son habitualmente benignos que forman masas firmesylobuladas pero tambin pueden poseer un componente maligno ya quehaymayor celularidad, mrgenes invasivos y un aspectosarcomatoso.CUADRO 3.2. ClasificacinAnatomopatolgicaCarcinoma Ductal (70 80% de los casos) Intraductal (in situ)Invasivo con componente intraductalpredominanteInvasivo (NOS)InflamatorioMedular con infiltrado linfociticoMucinoso (coloide)PapilarEscirroTubularOtrosCarcinoma Lobular (10-20% de los casos)In SituInvasivo con componente in situpredominanteInvasivoCarcinoma de PeznEnfermedad de Paget (NOS)Enfermedad de Paget con carcinomaintraductalEnfermedad de Paget con carcinomaductal invasivoCarcinoma IndiferenciadoLos siguientes son subtipos tumorales queafectan a la mama, pero que no seconsideran dentro de los canceres de mamatpicos:CistosarcomaphyloidesAngiosarcomaLinfoma*NOS not otherwise specified no especifico
  • 20Angiosarcoma: es un tumor vascular, el que es ms clnicamenterelevantees el que aparece despus de recibir radiacin ya que aparece enla dermis.El que se forma sin necesidad de radioterapia puede formar unamasa en elinterior del parnquima mamario. El grado de estos tumoresdepende delaspecto y el comportamiento de las clulas endoteliales que losforman.3.7 Estadificacin del cncer de mamaEl sistema ms utilizado para la estadificacin del cncer de mamaprimario es unamodificacin de las clasificacin propuestas por InternationalUnion Against Cancer(UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC). Laclasificacin TNM semasa en la descripcin del tumor primario (T), el estado de losganglios linfticos(N) y la presencia de metstasis distantes (M).El sistema de estadificacin para el cncer de mama es complejo yrefleja laintroduccin de la biopsia de ganglio centinela, anlisis deganglios mediantepruebas inmunohistoquimicas y la reaccin en cadena de lapolimerasa (PCR). (13)Fuente: Sistema para la estadificacin del cncer de mama delAmerican Joint Committee onCancer, 2002 (13)CUADRO 3.3 CLASIFICACION TNM CANCER MAMARIOT= TumorTx: Tumor desconocido.To: Sin evidencias de tumor primario.Tis: Carcinoma in situ (CDIS CLIS Paget no asociado atumor).T1: Tumor de 2cm o menos en su dimetro mayor.T1 mic: micro invasin menor de 0.1 cm en su dimetro mayor.T1a: Tumor de 0.5 cm o menos.T1b: Tumor mayor de 0.5 cm y hasta 1 cm.T1c: Tumor mayor de 1 cm y hasta 2 cm.T2: Tumor mayor de 2 cm y hasta 5 cm.T3: Tumor mayor de 5 cm.T4: Tumor de cualquier tamao con extensin a pared torcica opiel.T4a: Extensin a pared torcica.T4b: Piel con edema, ulceracin o ndulos satlites en mama.T4c: Suma de A + B.T4d: Cncer Inflamatorio.
  • 21Fuente: Sistema para la estadificacin del cncer de mama delAmerican Joint Committee on Cancer,2002(13)Fuente: Sistema para la estadificacin del cncer de mama delAmerican Joint Committee onCancer, 2002 (13)Fuente: Agrupamiento TNM de estadios del American JointCommittee onCancer (13)CUADRO 3.4 CLASIFICACION TNM CANCER MAMARION = Ndulos linfticos regionalesNx: No pueden ser evaluados por falta de datos.No: Ausencia de adenopatas palpables.N1: Metstasis axilares homolaterales mviles palpables.N2: Metstasis axilares homolaterales fijas o metstasis enmamaria internahomolateral detectables por imgenes o por examen clnico, enausencia clnica demetstasis en axila.N2a: Metstasis axilares homolaterales fijas entre s o a otrasestructuras.N2b: Metstasis en cadena mamaria interna homolateral en ausenciaclnica demetstasis axilares.N3: Metstasis infraclaviculares homolaterales o en mamariainterna homolateralesdetectadas por imgenes o clnica y presencia de metstasisaxilares; osupraclaviculares homolaterales con o sin compromiso de ndulosde axila o mamariainterna.N3a: Metstasis en ndulos infraclaviculares homolaterales yaxilares.N3b: Metstasis en ndulos de la mamaria interna homolaterales yaxilares.N3c: Metstasis en ndulos supraclaviculares.CUADRO 3.5 CLASIFICACION TNM CANCER MAMARIOM = Metstasis a distanciaMx: No hay datos.Mo: Sin metstasis sistmicas demostrables.M1: Metstasis sistmicas presentes.Es importante sabe que esta clasificacin incorpora los T mic y ala cadenamamaria interna dentro de N.CUADRO 3.6 ESTADIFICACION TNMEstadio 0 Tis No MoEstadio IEstadio IIA Estadio IIBT1 No MoTo N1 Mo T1 N1 Mo T2 No Mo T2 N1 MoT3 No MoEstadio IIIAEstadio IIIBTo N2 Mo T1 N2 Mo T2 N2 MoT3 N1 Mo T3 N2 MoT4 No Mo T4 N1 Mo T4 N2 Mo Cualquier T N3 MoEstadio IV Cualquier T + Cualquier N + M1
  • 223.8 Mapeo linftico y biopsia de ganglio centinelaLa biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) requiere,inicialmente, unmarcaje ganglionar que permita su identificacin durante el actoquirrgico. Existeuna gran variabilidad en la metodologa del marcaje del gangliocentinela quedificulta la comparacin entre estudios ya que estas diferenciaspueden influir ende forma significativa en la eficacia tcnica (ET) e incidenciade falsos negativos(FN). Las principales variaciones en la metodologa del marcajese refieren a lalocalizacin de la inyeccin, el tipo de marcador y la presencia ono de masajepostinyeccin. (14)3.8.1 Localizacin de la inyeccinLa literatura mdica ha analizado dos aspectos tcnicosrelacionados con lainoculacin del marcador: la localizacin de la inyeccin y elvalor delmasaje postinyeccin. En cuanto al primero de ellos, no existeunanimidadsobre la localizacin idnea de la inyeccin y, al menos, se handescritocuatro tcnicas de marcaje atendiendo a este criterio:Inyeccin intratumoral: Se trata de la tcnica ms cercana alconceptomecanicista del ganglio centinela ya que intenta realizar elmarcaje en ellugar exacto del tumor primario. La limitacin de esta tcnicareside en suutilizacin en tumores no palpables ya que precisan de unainyeccin delmarcador bajo control ecogrfico. Tambin se evidencia un retrasoen lamigracin hacia el ganglio centinela, con una mayor demora ensuvisualizacin, debido a que el trazador precisa atravesar eltumor hasta loslinfticos adyacentes.Inyeccin peritumoral: Se trata de la tcnica de marcaje msantigua y lautilizada con mayor frecuencia. El concepto es similar alanterior: loslinfticos situados alrededor del tumor son los que recogern lasclulasmalignas en su migracin al ganglio centinela.
  • 23Inyeccin intradrmica.: La inyeccin intradrmica de colorantesobre lapiel que cubre el tumor atendiendo a una premisa embriolgica: laglndulamamaria y su piel circundante tienen el mismo origen embriolgicoy, por lotanto, el mismo drenaje linftico.Inyeccin peri y subareolar. El fundamento terico de esta tcnicadeinyeccin presupone que en la regin periareolar se asienta unared linfticade la cual parten los dos principales colectores linfticoslaterales hacia laaxila. Los estudios realizados por Klimberg y Kern handemostrado que lainyeccin periareolar en este plexo es tan eficaz como lainyeccinperitumoral. La demostracin anatmica y funcional de esta valinftica, yademostrada por los anatomistas clsicos, ha sido evidenciadarecientemente por Kern. (15, 16)3.8.2 Marcaje con coloranteLa utilizacin de un colorante por el grupo de Giuliano constituyla primeratcnica para el marcaje del ganglio centinela a principio de losaosnoventa. Pero no todos los colorantes son tiles para el marcajedel gangliocentinela ya que slo dos han sido empleados con xito en laprcticaquirrgica. Los grupos europeos, australianos y japoneses hanutilizado elazul patente (Patent Blue V Dye. 2,5% solution. LaboratoireGuerbet.Aulnay-sous-Bois. France) mientras que los americanos realizanla tincincon un derivado del azul patente, el azul de isosulfn (IsosulfanBlue VitalDye. Lymphazurin 1%. Hirsch Industries. Richmond. VA. EEUU).Finalmente, tambin existe la posibilidad de utilizar colorantesextrados derotuladores quirrgicos en cuya composicin se encuentra el azulpatente osus derivados. Sin embargo, su utilizacin debe limitarse a larotulacincutnea, indicacin para la cual se permite su uso, ya que noexisteautorizacin sanitaria para su empleo en el marcaje linftico.Adems, lainoculacin de dichos colorantes se asocia a un incremento en laincidenciade linfangitis qumica en la piel y de tatuaje residual.Las limitaciones ms importantes del marcaje con colorante sonlanecesidad de una diseccin axilar ms amplia, para podervisualizar loslinfticos y ganglios teidos, y la imposibilidad de identificarun gangliocentinela en una localizacin extra-axilar.
  • 24Esta caracterstica justifica que algunos ganglios centinelaspaseninadvertidos al cirujano durante el acto operatorio y,posteriormente, seanidentificados por el anatomopatlogo en el estudio histolgico dela grasaaxilar.A pesar de estas limitaciones, esta tcnica de marcaje constituyeunmtodo adecuado y asequible para iniciar el entrenamiento en labiopsiaselectiva del ganglio centinela aunque para su validacin y usoteraputicodebe exigirse siempre un marcaje isotpico que evite laslimitaciones antesdescritas que en nuestro medio no es la situacin y no se realizael marcajecon isotopos. (17)3.8.3 Marcaje con istopoLa utilizacin de un istopo permite, en la mayora de lasenfermas, laidentificacin del ganglio centinela a las 2-3 horas de suinyeccin en unagammagrafa de control. En general, se han utilizado partculascoloidalesmarcadas con tecnecio-99 y en la literatura mdica se hadiscutido sobre lainfluencia del tamao de la partcula en la sensibilidad delestudio,obtenindose resultados contrarios.En cuanto a la seguridad del procedimiento, existe una mnimaexposicin ala radiacin, tanto para la enferma como para el personalsanitario(cirujano, enfermera, patlogo) y por ello no requiere medidasdeprecaucin durante el desarrollo de esta tcnica.Recientemente, se ha expuesto la experiencia en la utilizacinsimultneade dos istopos diferentes para guiar al cirujano hacia dosestructurasdistintas: el ganglio centinela y el tumor primario. Se trata deun nuevoprocedimiento en donde el marcaje de un tumor no palpable,quehabitualmente se realiza mediante la colocacin de un arpn, seefectacon la inoculacin de yodo bajo inspeccin ecogrfica. Los autoresdestacaneste procedimiento para las lesiones no palpables al evitarlosinconvenientes de los arpones metlicos (rotura,desplazamiento).
  • 25La principal ventaja del marcaje isotpico es que permite alcirujanodeterminar con exactitud la localizacin del ganglio centinelaantes deiniciar el acto quirrgico ya que a travs de la piel puedeidentificar laposicin exacta del ganglio centinela antes de la incisin,permitiendo unadiseccin mnima en la axila. Adems, la realizacin de unagammagrafatras la inoculacin del istopo permite identificar ganglioscentinelas enlocalizaciones extra-axilares. Estas caractersticas permiten quela tcnicaisotpica sea en la actualidad el mtodo principal para el marcajedelganglio centinela y de obligada realizacin para cualquier grupoque deseevalidar la biopsia selectiva del ganglio centinela.Las desventajas del mtodo isotpico se relacionan con sumayorcomplejidad organizativa al precisar de un servicio de medicinanuclear, queefecte el marcaje, y de una sonda de deteccin gammagrfica paralaidentificacin intraoperatoria del ganglio centinela.En el contexto de la prctica clnica existe una limitacin en laslesioneslocalizadas en el cuadrante superoexterno y cola de Spenceralsuperponerse la emisin de la dosis inoculada con la del propiogangliocentinela, el denominado fenmeno shirethrough en donde la emisindelganglio centinela se sita en las inmediaciones de la zona deinyeccinimpidiendo o dificultando su identificacin (18, 19, 20)3.8.4 Masaje postinyeccinMuchos grupos realizan un masaje local sobre la zona de inyeccindurante5-8 minutos con el objeto de impulsar y facilitar la migracindel marcador(istopo o colorante) hacia el ganglio centinela. La influenciade estamaniobra ha sido estudiada en donde se evidencia que la adicinde unmasaje de cinco minutos tras la inyeccin del marcador incrementadeforma significativa la sensibilidad, tanto con colorante(incremento del 73%al 88%) como del istopo (del 81% al 91%).Recientemente otro estudio ha llamado la atencin sobre el efectode estamaniobra en la diseminacin local de las clulas malignas. Esteartculoargumenta que el masaje postinyeccin debe considerarse comoun
  • 26traumatismo local que incrementara el transporte de las clulas atravs dela red linftica e incluso posibilitara su diseminacin sistmica atravs dela sangre. La rplica a esta especulacin se centra en quecualquiermaniobra sobre la regin tumoral (biopsia con aguja gruesa,tumorectoma,masaje) provoca una diseminacin local linftica, tanto de clulastumoralescomo clulas epiteliales normales, lo que han identificado comotransportemecnico benigno de clulas hacia los ganglios axilares. Latrascendenciade este fenmeno se desconoce con exactitud aunque la impresingenerales que no influye sobre los perodos libres de enfermedad ysupervivencia.No obstante, cuando el masaje se realiza sobre la inoculacinperiareolar,lejos del lecho tumoral, este evento no se produce. (21, 22)3.8.5 Situacin actual del ganglio centinelaEn los ltimos aos la biopsia de ganglio centinela se ha vueltouna tcnicaque ha ido volviendo una alternativa para la diseccin ganglionarradical,debido a la seguridad y factibilidad de la misma. (23)La seguridad y validez diagnstica de la prueba en otros pases anivelmundial varan, mostrando una sensibilidad que va desde el90-100% y unaespecificidad de 80-100% (24, 25, 26), mostrando as que estatcnica sevolver el estndar de oro en la estadificacin y pronstico delcncer demama.En Guatemala, no existe ningn estudio que analice la seguridad yvalidezdiagnstica de esta prueba, debido a que solamente en treslugares serealiza la misma. Los principales son: la Asociacin de MastologadeGuatemala y el Hospital General San Juan de Dios, los cuales lovienenhaciendo desde el ao 1998, siendo estos lugares pioneros en larealizacindel mismo en Guatemala, y el Instituto de Cancerologa deGuatemala, elcual inici en el 2010 a realizar esta tcnica.
  • 274. METODOLOGA4.1 Tipo y diseo de investigacin:Analtico, retrospectivo y transversal4.2 Unidad de anlisis:4.2.1 Unidad primaria de muestreoExpedientes clnicos de mujeres entre 20 y 85 aos que presentaroncncerde mama y se les realiz biopsia de ganglio centinela durante losaos 1998al 2011 en Hospital General San Juan De Dios y Asociacin deMastologade Guatemala.4.2.2 Unidad de anlisisDatos epidemiolgicos como la edad, quirrgicos y patolgicosquereportaron en el record operatorio y los informes de patologa,que a su vezse registraron en el instrumento diseado para el efecto deestainvestigacin de expedientes clnicos de mujeres entre 20 y 85 aosquepresentaron cncer de mama y se les realiz biopsia de gangliocentineladurante los aos 1998 al 2011.4.2.3 Unidad de informacinExpedientes clnicos de pacientes que presentaron cncer de mama yquese les realiz biopsia de ganglio centinela desde 1998 a 2011 enHospitalGeneral San Juan De Dios y Asociacin de Mastologa deGuatemala.
  • 284.3 Poblacin objetivo y muestra:4.3.1 PoblacinMujeres entre 20 y 85 aos que presentaron cncer de mama y selesrealiz biopsia de ganglio centinela durante los aos 1998 al 2011enHospital General San Juan De Dios y Asociacin de MastologadeGuatemala.4.3.2 Marco muestralArchivos generales del Hospital General San Juan de Dios y de laAsociacinde Mastologa de Guatemala.4.3.3 MuestraEn la clnica de mama del Hospital General San Juan De Diosseencontraron 123 casos y en la Asociacin de Mastologa deGuatemala 43casos que cumplieron los criterios de inclusin y exclusin.4.4 Seleccin de los sujetos a estudio4.4.1 Criterios de inclusin:Pacientes enfermas entre 20-85 aos portadoras de cncer de mamaenetapas tempranas (T1-2).Pacientes que acudieron a clnica de mama del Hospital GeneralSanJuan de Dios y Asociacin de Mastologa de Guatemala. Entre19982011 y a las cuales se le realizo mapeo linftico con biopsia degangliocentinela.
  • 294.4.2 Criterios de exclusin:Tumores localmente avanzados. Se corresponden con tumoresT3-4de laclasificacin tumor, ndulos y metstasis.Tumores multicntricos. Se corresponde con tumores sincrnicosdemama o lesiones in situ con un componentemultifocal-multicntricoextenso. En el primer caso cada tumor podr tener un drenajelinfticodiferente, especialmente si asientan en cuadrantesdistintos.Ciruga axilar previa. La existencia de una intervencin axilarpuedeprovocar alteraciones en la anatoma linftica regional queimpidan oalteren la identificacin del GC.Quimioterapia-Radioterapia previa. La aplicacin de radioterapiaaxilar yel tratamiento quimioterpico neoadyuvante, especialmente enenfermascon adenopatas, provocan fibrosis y distorsin de la anatomalinfticaaxilar.Cncer de mama en estadio IV. La existencia de enfermedadsistmicaanula cualquier inters clnico por el ganglio centinela.Negativa de la enferma. La biopsia de ganglio centinela precisade laautorizacin por escrito de la paciente.
  • 30304.5Definiciny operacionalizacin de variablesVariableDefinicinConceptualDefinicinOperacionalTipo VariableEscaladeMedicinInstrumentoValidezdelmapeolinfticoSensibilidadEs la probabilidadde que paraunsujeto enfermo seobtenga unresultado positivo.Es la proporcin depacientes conmetstasisganglionarque hansido catalogadascomo tales mediantela prueba de gangliocentinela.CuantitativacontinuaRaznBoleta derecoleccin dedatosEspecificidadEs la probabilidadde que un sujetosano se obtenga unresultado negativo.Es la proporcin depacientes donde nose reportmetstasisy presentgangliocentinelanegativo.CuantitativacontinuaRaznBoleta derecoleccin dedatosSeguridaddelmapeolinfticoValor predictivopositivoEs la probabilidadde padecerlaenfermedad si seobtiene unresultado positivoen el test.Es la probabilidad deque la personatenga metstasiscuando la prueba deganglio centineladeresultado positivo.CuantitativacontinuaRaznBoleta derecoleccin dedatosMetstasisPropagacin de unfoco canceroso aunrgano distintodeaquel en que seinici.Ocurregeneralmenteporvasangunea olinftica.El estatus ganglionarreportado porinforme delaboratorio depatologa.CualitativaNominalBoleta derecoleccin dedatos
  • 3131Tipo histolgicoEs la aparienciadelas clulascancergenas vistasbajoun microscopioTipo histolgicoreportado porinforme delaboratorio depatologasegnUICC/AJCC 2002CualitativaOrdinalBoleta derecoleccin dedatosEdadTiempo que unindividuo ha vividodesde sunacimientohastaunmomentodeterminadoDatode la edad enaosanotado en elregistro clnicoCuantitativaDiscretaRaznBoleta derecoleccin dedatos
  • 324.6 Tcnica, procedimientos e instrumentos utilizados en larecoleccin dedatos4.6.1 TcnicaSe realiz a travs de los integrantes del proyecto de tesis pormedio delarevisin de registros clnicos, llenando una boleta de recoleccinde datos.4.6.2 ProcedimientoSe procedi a realizar un anlisis documental de la informacinobtenida enlos registros clnicos, de donde se registraron las pacientes congangliocentinela positivo, las cuales presentaron metstasis ganglionaraxilaradicional a la presentada en el ganglio centinela tanto como lasque nopresentaron metstasis adicional. Asimismo, se registraron laspacientes lascuales presentaron ganglio centinela negativo con enfermedadganglionar yganglio centinela negativo sin enfermedad ganglionar.4.6.3 InstrumentosSe realiz una boleta de recoleccin de datos las cuales fueronllenadas coninformacin obtenida en los registros clnicos de las pacientesquepresentaron cncer de mama y que se les realiz biopsia degangliocentinela durante los aos del 1998 al 2011.4.7 Procesamiento y anlisis de datos4.7.1 ProcesamientoLa informacin fue procesada por computadora a travs delprogramaExcel. Se realizaron tablas de frecuencias con la informacin delos sujetosa estudio. Se verific que la informacin haya sido trasladada demaneracompleta y sin errores para los cuales se analizaron einterpretaron.
  • 334.7.2 AnlisisSe hizo un anlisis de los datos recolectados, utilizando uncuadro de 2 x 2,donde las filas comprenden a las pacientes que presentarongangliocentinela positivo o negativo respectivamente en base a loreportado en elinforme de patologa, y las columnas si la paciente present onometstasis en los siguientes ganglios linfticos axilares.En base a los resultados obtenidos en este cuadro se utilizaronlas frmulasbayesianas para cuantificar la sensibilidad, especificidad y elvalorpredictivo del mapeo linftico como prueba diagnstica en lametstasisganglionar de pacientes con cncer de mama, de la siguientemanera: Lasensibilidad, dividiendo los pacientes que resultaron verdaderospositivosentre una suma de los verdaderos positivos con los falsosnegativos, ascomo tambin se estim la especificidad de la tcnica, obtenindosede ladivisin de los verdaderos negativos entre la suma de losverdaderosnegativos con los falsos positivos de las pacientes que fueronsometidas amapeo linftico. El valor predictivo positivo de la tcnica seobtuvo de ladivisin de los verdaderos positivos entre la suma de verdaderospositivos yfalsos positivos. Se interpretaron los resultados del mapeolinftico comotcnica diagnstica altamente sensible si presenta unasensibilidad >90% ymuy especfica si obtenemos >80% as como que la tcnica y suposteriorresultado obtenido por patologa sea confiable de que laspacientes sipresentaron la enfermedad si obtenemos un valor predictivopositivo>90%.Tambin estimamos la prevalencia de metstasis a ganglioslinfticosaxilares con una suma de frecuencia de las pacientes a quines selesrealiz mapeo linftico y que presentaron ganglio centinelapositivo conmetstasis a los siguientes ganglios linfticos de la cadenamamaria.Describimos el tipo histolgico que se present con mayorfrecuencia deacuerdo a UICC/AJCC 2002. Se identific la edad de las pacientesen dondese present mayor prevalencia de metstasis ganglionarindependientemente del tipo histolgico del cncer de mama.
  • 34Si metstasis No metstasisGanglio positivoGanglio negativoSensibilidad = VP / VP+FN Especificidad = VN / VN+ FPValor predictivo positivo = VP / VP + FP4.8 Alcances y lmites de la investigacin4.8.1 AlcancesEl cncer de mama es una de las causas de muerte por cncer enmujeresms comunes en Guatemala y en el mundo. Lamentablemente, estaenfermedad est creciendo en nuestro pas, y ellas necesitanopcionesdiagnsticas y de tratamiento que ayuden a las mismas arecuperarse de laenfermedad y regresar rpidamente a su vida normal.El mapeo linftico y la linfadenectomia centinela se vuelve unaopcinsencilla, practica y con escasos efectos adversos la cual no hasidoestudiada ni implementada en Guatemala, la cual traera grandesbeneficiosa la poblacin enferma si se implementa en los hospitales delpas. Laspacientes no sufriran efectos adversos serios, y el tiempo derecuperacines mucho ms corto que el convencional, por lo que sera de granvalor elestudio de este procedimiento y los beneficios que puede traer alapoblacin en general como opcin alterna al diagnstico ytratamiento decncer de mama en etapas tempranas.Verdaderospositivos (VP)Falsos positivos(FP)Falsos negativos(FN)Verdaderos negativos(VN)
  • 35Los resultados de esta investigacin aportaran una opcinalternativa y tilsobre el diagnstico y tratamiento del cncer de mama enetapastempranas, los cuales podran marcar una nueva tendencia sobreestaenfermedad, y se volvera de gran utilidad al personal mdico ybeneficiariaa cientos de mujeres que padecen de esta enfermedad.4.8.2 LimitesDisponibilidad de informacin documentada confiable, dificultadpor partedel comit de tica e investigacin del Hospital General San Juande Dios yAsociacin de Mastologa de Guatemala para tener acceso a losregistrosclnicos.4.9 Aspecto tico de la investigacinCumpliendo los tres principios bsicos de tica en investigacin,nuestrainvestigacin fue categora I. Se utilizaron tcnicasobservacionales, con las que nose realiz ninguna intervencin con las variables fisiolgicas,psicolgicas osociales de las personas que participaron de dicho estudio.
  • 36
  • 375. RESULTADOSEl presente estudio se muestrearon 139 pacientes de 166calculadas, las cualesconsultaron a la Asociacin de Mastologa de Guatemala y clnica demama de HospitalGeneral San Juan de Dios de los aos 1998 al 2011. En laAsociacin de Mastologa deGuatemala se muestrearon 40 de los 43 estimadas, debido a que 3fuerondescartadas al no presentar malignidad en el reporte depatologa, excluyndolas al nocumplir los criterios de inclusin de la investigacin. Por sulado, en la clnica de mamadel Hospital General San Juan de Dios se muestrearon 99pacientes de 123, debido aque 24 historias clnicas de pacientes presentaban un reporte depatologa incompleto,no permitindonos incluirlas en la investigacin. La recoleccin deestos datos serealiz en los meses de mayo y junio 2012.Tabla 1Estatus ganglionar de obtenido por medio del ganglio centinelapor medio de la tcnica demapeo linftico en mujeres con cncer de mama en la Asociacin deMastologa de Guatemala yclnica de mama del Hospital General San Juan de Dios, del ao1998-2011Agosto 2012Estatus ganglionar Metstasis positivo Metstasis negativoGanglio centinela positivo 87 8Ganglio centinela negativo 5 39 Fuente: Datos obtenidos deboletas de recoleccin de datos de registros clnicos en AsociacindeMastologa de Guatemala y Hospital General San Juan de Dios, mayoy junio 2012
  • 38Tabla 2Validez y Seguridad diagnstica del ganglio centinela por mediode la tcnica de mapeo linfticoen mujeres con cncer de mama en la Asociacin de Mastologa deGuatemala y clnica de mamadel Hospital General San Juan de Dios, del ao 1998-2011Agosto 2012Lugar de EstudioAsociacin de Mastologa deGuatemalaClnica mama Hospital General San Juan deDios TotalSensibilidad 92% 95% 95%Especificidad 83% 83% 83%Valor predictivo Positivo 79% 95% 92% Fuente: Datos obtenidos deboletas de recoleccin de datos de registros clnicos en Asociacin deMastologade Guatemala y Hospital General San Juan de Dios, mayo y junio2012Tabla 3Prevalencia de metstasis a ganglios linfticos axilaresdiagnosticada por biopsia de gangliocentinela por medio de la tcnica de mapeo linftico en mujerescon cncer de mama en laAsociacin de Mastologa de Guatemala y clnica de mama delHospital General San Juan deDios, del ao 1998-2011Agosto 2012Lugar de Estudio Ganglio Centinela PositivoGanglio Centinela NegativoNmero de pacientes con metstasisganglionarTotal de pacientesPrevalenciaHospital General San Juan de Dios76 23 76 99 76.77%Asociacin de Mastologa deGuatemala19 21 16 40 40.00%Total 95 44 92 139 66.19%Fuente: Datos obtenidos de boletas de recoleccin de datos deregistros clnicos en Asociacin de Mastologade Guatemala y Hospital General San Juan de Dios, mayo y junio2012
  • 39Tabla 4Tipo histolgico de cncer de mama reportado en el informe depatologa en mujeres con cncerde mama a quienes se les realiz biopsia de ganglio centinela pormedio de la tcnica de mapeolinftico en la Asociacin de Mastologa de Guatemala y clnica demama del Hospital GeneralSan Juan de Dios, del ao 1998-2011Agosto 2012Tipo HistolgicoAsociacin de Mastologa deGuatemala Hospital General SanJuan de Dios Totalf % f % f %Carcinoma ductal 35 87.5 89 89.9 124 89.2Carcinoma lobular 3 7.5 9 9.1 12 8.6Carcinoma de pezn 0 0.0 0 0.0 0 0Carcinoma indiferenciado 1 2.5 1 1 2 1.4Otros 1 2.5 0 0 1 0.7Total 40 100 99 100 139 100 Fuente: Datos obtenidos de boletasde recoleccin de datos de registros clnicos en Asociacin deMastologade Guatemala y Hospital General San Juan de Dios, mayo y junio2012
  • 40Tabla 5Edad en aos de mujeres con cncer de mama a las cuales se lesrealiz biopsia de gangliocentinela por medio de la tcnica de mapeo linftico en laAsociacin de Mastologa deGuatemala y clnica de mama del Hospital General San Juan deDios, del ao 1998-2011Agosto2012EdadAsociacin de Mastologa deGuatemala Hospital General SanJuan de Dios Totalf % F % f %20-29 3 7.5 1 1.0 4 2.930-39 4 10.0 16 16.2 20 14.440-49 13 32.5 33 33.3 46 33.150-59 6 15.0 25 25.3 31 22.360-69 12 30.0 15 15.2 27 19.470-79 1 2.5 8 8.1 9 6.580-89 1 2.5 1 1.0 2 1.4Total 40 100 99 100 139 100 Fuente: Datos obtenidos de boletasde recoleccin de datos de registros clnicos en Asociacin deMastologade Guatemala y Hospital General San Juan de Dios, mayo y junio2012
  • 416. DISCUSINSe realiz un anlisis de los datos recolectados, utilizando uncuadro de 2×2, donde lasfilas comprenden a las pacientes que presentaron gangliocentinela positivo, las cualesfueron 95; y ganglio centinela negativo, 44. Las columnascomprenden la presencia demetstasis en las pacientes estudiadas, donde se hall unapresencia de metstasis en92 pacientes, mientras que no hubo presencia de metstasis en 47de los casoshallados.En base a los resultados obtenidos en este cuadro se utilizaronlas frmulas bayesianaspara cuantificar la sensibilidad, especificidad y el valorpredictivo del mapeo linfticocomo prueba diagnstica en la metstasis ganglionar de pacientescon cncer demama, de la siguiente manera: La sensibilidad, dividiendo lospacientes que resultaronverdaderos positivos (87) entre una suma de los verdaderospositivos (87) con losfalsos negativos (5), presentando una sensibilidad del 95%; astambin, se estim laespecificidad de la tcnica, obtenindose de la divisin de losverdaderosnegativos(39) entre la suma de los verdaderos negativos(39) conlos falsospositivos(8) de las pacientes que fueron sometidas a mapeolinftico, esto nos da unresultado del 83% . El valor predictivo positivo de la tcnica seobtuvo de la divisin delos verdaderos positivos (87) entre la suma de verdaderospositivos (87) y falsospositivos (8). Se interpretaron los resultados del mapeolinftico como tcnicadiagnstica altamente sensible debido a que presenta unasensibilidad mayor al 90%y muy especfica debido a que obtuvimos una sensibilidad mayor al80% as como quela tcnica y su posterior resultado obtenido por patologa seaconfiable de que laspacientes s presentaron la enfermedad al obtener un valorpredictivo positivo >90%.La validez diagnstica del ganglio centinela por medio de latcnica de mapeo linfticoen mujeres con cncer de mama que consultaron durante los aos1998 a 2011 semidi a travs de la sensibilidad y especificidad, en el HospitalGeneral San Juan deDios se obtuvo una sensibilidad de 95% y en la Asociacin deMastologa de Guatemalaun 92% para una sensibilidad general de 95%. Esto expone que eltest tiene una muyalta probabilidad de clasificar correctamente a un individuoenfermo, como en estudiosprevios, se obtiene una sensibilidad similar a la vista en otrospases, por lo que seinfiere que el mapeo linftico y la biopsia de ganglio centineladetectarontempranamente la presencia de metstasis ganglionar en pacientespreviamente
  • 42diagnosticadas con cncer de mama, independientemente de su tipohistolgico. (24,25)Simultneamente, se obtuvo una especificidad de 83% tanto para elHospital GeneralSan Juan de Dios como para la Asociacin de Mastologa deGuatemala, y unaespecificidad general de 83%. Estos datos se correlacionan conlos vistos en otrospases, donde la especificidad vara del 80-100% de los casos.Esto significa que el testtiene una alta probabilidad de clasificar correctamente a unindividuo sano, indicandoque el mapeo linftico y la biopsia de ganglio centinela sealtempranamente que laspacientes que fueron sometidas a esta prueba, no presentaronmetstasis en gangliocentinela ni tampoco presentaron metstasis en el resto de lacadena ganglionarindependientemente del tipo histolgico de cncer. (24, 25)Asimismo, respecto a la seguridad diagnstica, se obtuvo un valorpredictivo positivode 79% para la Asociacin de Mastologa de Guatemala y un valor de95% para elHospital General San Juan de Dios y un valor predictivo positivogeneral de 92%. Alcontrario de la validez diagnstica que mide el grado en que untest mide lo que sesupone debe medir, la seguridad diagnstica mide la probabilidadde realmentepadecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en eltest; la gran diferenciaencontrada en nuestros de seguridad diagnstica radica en que laspacientes queconsultaron a la Asociacin de Mastologa de Guatemala, sediagnosticaron y se lesrealiz el mapeo linftico en etapas menos avanzadas del cncer demama, por lotanto no presentaron metstasis en el resto de la cadenaganglionar, no siendo as elcaso de las pacientes que consultaron al Hospital General SanJuan de Dios, en dondelas pacientes consultaron tardamente y debido a esto hubo msdiseminacin linfticadel cncer hacia los ganglios linfticos. Esta diferencia se debea diversos motivos,como el mbito econmico y cultural que se tienen las pacientesrespecto a laprevencin temprana de cncer de mama que consultaron a dichoscentros clnicos.(24,25)La prevalencia de metstasis a ganglios linfticos axilaresencontrada en el presenteestudio fue de 76.77% para el Hospital General San Juan de Diosy de 40.00% para laAsociacin de Mastologa de Guatemala y una prevalencia general de66.19%. Ladiferencia nuevamente encontrada en dichos centros clnicos,habita en las diferenciasculturales y econmicas de las pacientes que consultaron a estospreviamenteexpuestos, por tanto se encontr un mayor porcentaje de metstasisganglionar enpacientes del Hospital General San Juan de Dios que loencontrado en la Asociacin de
  • 43Mastologa de Guatemala. Estos valores son altos a los halladosen estudios previos,donde los mismos reportan una prevalencia de metstasis de 5-30%,esto significa quela poblacin no consulta en etapas tempranas de la enfermedad, sino en etapastardas donde el tratamiento y las consecuencias son peores.(25)El tipo histolgico de cncer que se encontr ms frecuentementeentre todas lapacientes que consultaron en los aos previamente citados, deacuerdo a laclasificacin de neoplasias primarias de la mama fue: carcinomaductal con un 89.2%de todos los casos muestreados, dividido en un 87.5% para laAsociacin deMastologa de Guatemala y 89.9% para el Hospital General San Juande Dios. Ensegundo puesto se encuentra el carcinoma lobular con 8.6% de loscasosmuestreados, con un 7.5% en la Asociacin de Mastologa deGuatemala y 9.1% en elHospital General San Juan de Dios. En tercer lugar defrecuencia, se halla el carcinomaindiferenciado con 1.4% del total de casos, con un 2.5% y 1.0%para la Asociacinde Mastologa de Guatemala y el Hospital General San Juan de Diosrespectivamente.Adicionalmente, se encontr que un 0.7% de pacientes seclasificaron como Otros alser considerados como subtipos tumorales que afectan a la mama,pero que no seconsideran dentro de los cnceres de mama tpicos. Adems de losresultadospresentados, resalta la ausencia de carcinomas de pezn. Estocorrelaciona con lasbibliografas consultadas, donde se constata que el carcinomaductal fue la neoplasiade mama ms comnmente hallada. (26)El rango de edad que se encontr ms frecuentemente afectado entrelas pacientesque consultaron a dichos centros clnicos entre los aos 1998 a2011 fue de 40 49aos con un 33.1% en total y as mismo fue el rango ms frecuentepara el HospitalGeneral San Juan de Dios y Asociacin de Mastologa de Guatemalacon un 33.3% y32.5% respectivamente, coincidiendo estos con similares reportesa nivel mundial deprevalencia segn rango de edad. (12, 13)
  • 44
  • 457. CONCLUSIONES7.1 La biopsia de ganglio centinela por medio de la tcnica demapeo linfticorealizada en mujeres con cncer de mama es una tcnica diagnsticaconvalidez y seguridad en la identificacin de metstasis ganglionaraxilar.7.2 La sensibilidad del mapeo linftico en el diagnstico demetstasis ganglionar enpacientes con cncer de mama fue de 92% para Asociacin deMastologa deGuatemala y de 96% para Hospital General San Juan de Dios y unageneral de95%.7.3 La especificidad del mapeo linftico en el diagnstico demetstasis ganglionaren pacientes con cncer de mama fue de 83% para Asociacin deMastologa deGuatemala y de 83% para Hospital General San Juan de Dios y unageneral de83%.7.4 El valor predictivo positivo del mapeo linftico en eldiagnstico de metstasisganglionar en pacientes con cncer de mama fue de 79% paraAsociacin deMastologa de Guatemala y de 95% para Hospital General San Juande Dios yun general para 92%.7.5 La prevalencia de metstasis a ganglios linfticos axilaresdiagnosticada porbiopsia de ganglio centinela por medio de la tcnica de mapeolinftico enmujeres con cncer de mama es de 40.0% para la Asociacin deMastologa deGuatemala y de 76.77% para Hospital General San Juan de Dios yuna generalpara 66.19%.7.6 El tipo histolgico de cncer de mama que se presenta conmayor frecuencia enmujeres a quienes se le realiz biopsia de ganglio centinela pormedio de latcnica de mapeo linftico fue carcinoma ductal con un 87.5% en laAsociacinde Mastologa de Guatemala y 89.9% para el Hospital General SanJuan de Diosy 89.2% en general.
  • 467.7 La edad que con mayor frecuencia present metstasisganglionar en pacientescon cncer de mama a quines se les realiz la tcnica de mapeolinftico fue elrango de 40 a 49 aos.
  • 478. RECOMENDACIONES8.1 Segn los datos obtenidos y las conclusiones alcanzadasdurante lainvestigacin, implementar a nivel nacional el uso de la tcnicade mapeolinftico y biopsia de ganglio centinela en hospitales pblicos yen institucionesprivadas especializadas en ciruga de mama como una alternativainicialapropiada para pacientes con cncer de mama en etapas tempranaspara elestadificacin de la enfermedad, debido a que es una tcnica rpidacon ndicesde seguridad adecuados, hacindola un medio asequible para lasociedadguatemalteca.8.2 A las autoridades nacionales instruir a la poblacinguatemalteca acerca delcncer de mama, su prevencin, diagnstico oportuno y alternativasen eltratamiento para una disminucin de la morbimortalidad, por mediode laimplementacin de un curso de medicina preventiva a nivel deeducacinsecundaria, para que tanto mujeres como hombres al inicio de suedadreproductiva comprendan el valor de prevenir el cncer de mama enuna edadtemprana y evitar la diseminacin de la enfermedad que vaya aproducir efectosnocivos y extensos para la salud. Asimismo, la colocacin deafiches en centrosy puestos de salud, donde se explique de una forma sencilla yclara, donde lainformacin sea acorde al nivel de educacin de la poblacin dondese vayan acolocar como realizarse el autoexamen de mama. Adems, realizartallereseducativos en las municipalidades del pas, donde se eduquen alas mujeres encmo prevenir el cncer de mama.8.3 Educar a la poblacin femenina guatemalteca a realizarse unautoexamen demama al menos una vez al mes y hacer la pronta consulta a sumdico al hallaralguna anomala, as como la realizacin rutinaria de mamografadespus delos 40 aos para el diagnstico oportuno del cncer de mama.
  • 48
  • 499. APORTESDebido a que esta investigacin ser la primera en Guatemala, serde gran aportepara la ciruga oncolgica de mama. Propondr una tcnicarevolucionaria y moderna,con escasos efectos adversos para la paciente, la cual podrrealizarse en la granmayora de instituciones pblicas y privadas que tengan serviciode ciruga en susinstalaciones. Esto se traducir en mejores tratamientos ypronsticos para laspacientes con cncer de mama en estadios tempranos.
  • 50
  • 5110. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Bermdez CL, Cezea W. Mortalidad por tumor maligno de mama.[en lnea].Guatemala: 2007 [consultado 20 Jun 2011]. Disponible en:http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EElpuyVFFVzsjyGAAS.php2. Raln S. Ganglio centinela y mapeo linftico [en lnea].Guatemala: Ciruga Cncer;2010 [actualizado 8 Abr 2010; consultado 7 Jun 2011] Disponibleen:http://www.cirugiacancer.com/site/index.php?option=com_content&view=article&id=42&Itemid=143. Guatemala. Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social [enlnea]. Epidemiologa;2010 [consultado 19 Jun 2011]. Cncer de mama [p. 1-6] Disponibleen:http://epidemiologia.mspas.gob.gt/vigepi/2010/Historial%20de%20Alertas/Cancer_2010.pdf4. deguate.com. Prevalencia de cncer de mama en Amrica Latina[en lnea] Guatemala.[actualizado 28 Dic 2007; consultado 27 Ago 2010]. Disponibleen:http://www.deguate.com/salud/article_5127.shtml.5. Shiller M, Weir R, Pippen J, Punar M, Savino D. Thesensitivity and specificity ofsentinel lymph node biopsy for breast cancer at BaylorUniversity Medical Center atDallas: a retrospective review of 488 cases.Revista Bayl UnivMed Cent[en lnea] 2011[consultado 6 Jun 2012]; 24(2):81-85 Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3069509/6. Stopeck A., Downey L., Lang J., Swart R., Thompson P. Breastcancer [en lnea].Estados Unidos: emedicine.medscape.com; 2012 [consultado 18 Feb2012]. Disponibleen:http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#a01567. National Cancer Institute, Breast cancer screening (PDQ) [enlnea] Estados Unidos:National Cancer Institute; 2012 [consultado 19 Feb 2012].Disponible en:http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/screening/breast/HealthProfessional
  • 528. Gonzlez P, Taub T, Lpez A. Biopsias percutneas de mama:biopsia core y biopsiaestereotxica digital. Revista HCUCh [en lnea] 2006 [consultado19 Feb 2012]; 17(1):311-316 Disponible en:http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/Controls/Neochannels/Neo_CH6258/deploy/biopsias_per.pdf9. Vlez A, Ahumada G, Osorio G, Roldan M, Prez P, Rendn J, etal. Biopsia poraspiracin con aguja fina (BACAF) de mama. Med&Lab [en lnea]2007 Jun-Ago[consultado 19 Feb 2012]; 13(7-8): 345 355 Disponible en:http://www.pathos.es/files/Presentaciones/2010/BACAFMAMA.pdf10. Olivares A, Hernndez M, Morales G, Alonso P, Crdova S.Estudio comparativo de labiopsia por aspiracin con aguja fina y la biopsia por true-cuten el diagnstico decarcinoma de mama. Rev. MedHosp Gen Mex [en lnea] 2005 Oct-Dic[consultado 19Feb 2012]; 68(4):208-212 Disponible en:http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gral/hg-2005/hg054f.pdf11. Lester SC. La mama femenina. En: Cotran RS, Kumar V, CollinsT. Robins Patologaestructural y funcional. 7 ed. Madrid: McGraw-HillInteramericana; 1997: PatologaMamaria Cap. 23 p. 1123-1157.12. Iglehart JD, Kaelin CM. Patologa mamaria. En: Townsend C,Beauchamp R, Evers B,Mattox K. Sabiston Tratado de ciruga: Fundamentos biolgicos dela prcticaquirrgica moderna. 17 ed. Madrid: Elsevier; 2005: vol. 1p.867-92713. Anderson RV. La mama. En: Brunicardi F, Andersen D, BiliarT, Dunn D, Hunter J,Pollock R. Schwartz principios de ciruga. 8 ed. Madrid:McGraw-Hill Interamericana;2005: volumen II captulo 16 .14. Sakorafas G, Tsiotou A. Sentinel lymph node biopsy in breastcancer. Am Surg 2000;66: 667- 674.15. Kern K. Lymphoscintigraphic anatomy of sentinel lymphaticchannels after subareolarinjection of technetium 99m sulfur colloid. J Am Coll Surg [enlnea] 2001 Dic[consultado 10 Mar 2012]; 193(6):601-608 Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11768675
  • 5316. Kern K. Breast lymphatic mapping using subareolar injectionsof blue dye andradiocolloid: illustred technique. J Am Coll Surg [en lnea] 2001Abr [consultado 10 Mar2012]; 192(4): 545-550 Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1129441417. Ilum L, Bak M, Olsen KE, Kryh D, Berg V, Axelsson CK, et al.Sentinel node localizationin breast cancer patients using intradermal dye injection. ActaOncol[en lnea] 2000[consultado 10 Mar 2012]; 39(3): 423-428 Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1098724118. Linehan DC, Hill A, Tran K, Yeung H, Yeh SD, Borgen P, etal. Sentinel lymph nodebiopsy in breast cancer: unfiltered radioisotope is superior tofiltered. J Am Coll Surg[en lnea] 1999 Abr [consultado 10 Mar 2012]; 188(4):377-381Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1019572119. Winchester DJ, Sener S, Winchester DP, Perlman R,Goldschmidt R, Motykie G, et al.Sentinel lymphadenectomy for breast cancer: experience with 180consecutivepatients: efficacy of filtered technetium 99m sulphur colloidwith overnight migrationtime. J Am Coll Surg [en lnea] 1999 Jun [consultado 10 Mar2012]; 188(6):597-603Disponible en:http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(99)00060-5/abstract20. Gray R, Giuliano R, Dauway E, Cox C, Reintgen D.Radioguidance for nonpalpableprimary lesions and sentinel lymph node(s). Am J Surg [en lnea]2001 Jun-Jul[consultado 10 Mar 2012]; 182(4):404-406 Disponible en:http://www.americanjournalofsurgery.com/article/S0002-9610(01)00716-4/abstract21. Rosser R. Sentinel lymph node and post injection massage: itis premature to rejectcaution. J Am Coll Surg [en lnea] 2001 Sep [consultado 10 Mar2012]; 193(3): 338Disponible en:http://www.deepdyve.com/lp/elsevier/sentinel-lymph-nodes-and-postinjection-massage-it-is-premature-to-z6wke91R0F
  • 5511. ANEXOS11.1 Seguridad y validez diagnsticaSe hizo una anlisis de los datos recolectados, utilizando uncuadro de 2 x 2,donde las filas comprenden a las pacientes que presentaronganglio centinelapositivo y ganglio centinela negativo respectivamente en base alo reportado enel informe de patologa, y las columnas representan s la pacientepresent o nometstasis en los siguientes ganglios linfticos axilares.Donde A corresponde a los verdaderos positivos, es decir,pacientes quienespresentaron ganglio centinela positivo y reportaron metstasisganglionar en elinforme de patologa.Donde B corresponde a los falsos positivos, es decir, pacientesquienespresentaron ganglio centinela positivo y no reportaron metstasisganglionar enel informe de patologa.Donde C corresponde a los falsos negativos, es decir, pacientesquienespresentaron ganglio centinela negativo pero que si reportaronmetstasisganglionar en el informe de patologa.Donde D corresponde a los verdaderos negativos, es decir,pacientes quienespresentaron ganglio centinela negativo y no reportaron metstasisganglionaren el informe de patologa.11.1.1 Asociacin de Mastologa de GuatemalaMetstasis positivo Metstasis negativoGanglio centinelapositivo 15 4Ganglio centinelanegativo 1 20A = VP B = FPC = FN D = VN
  • 56Sensibilidad 15/15+1= 92%Especificidad 20/20+4= 83%Valor predictivo positivo 15/15+4= 79%11.1.2 Hospital General San Juan de DiosMetstasis positivo Metstasis negativoGanglio centinelapositivo 72 4Ganglio centinelanegativo 4 19Sensibilidad 72/72+4= 95%Especificidad 19/19+4= 83%Valor predictivo positivo 72/72+4=95%11.2 PrevalenciaLa prevalencia de una enfermedad es el nmero total de personasquepresentan sntomas o padecen una enfermedad durante un perodo detiempo,dividido por la poblacin con posibilidad de llegar a padecerdicha enfermedad.La prevalencia es un concepto estadstico utilizado enepidemiologa.En este estudio todas las pacientes que cumplieron los criteriosde inclusin yapresentaban cncer de mama, por lo tanto, se define prevalencia atodasaquellas que si presentaron metstasis ganglionar.Frmula:Prevalencia = Nmero de afectados por metstasis ganglionar /Nmero totalde personas que padecen cncer de mama y fueron sometidas abiopsia deganglio centinela.Lugar de EstudioNo. De pacientes conmetstasis ganglionar Total PrevalenciaHospital General San Juan deDios 76 99 76.77%Asociacin de Mastologa deGuatemala 16 40 40.00%Total 92 139 66.19%
  • 57Hospital General San Juan de Dios(76/99 )*100 = 76.77Asociacin de Mastologa de Guatemala(16/40)*100= 40.00Total (92/139)*100 = 66.1911.3 Boleta de recoleccin de datosNombre de paciente: ________________________________________Registro Cnico :____Procedencia: _______________________________ Edad:_______ Fecha______Examen FsicoMasa Palpable Clnica de Axila:Localizacin MasaResultado de Patologa1.- Tipo Histolgico2.- Grado Histolgico3.- Estatus Ganglionar4.- Tamao de masa
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