Bateria Examenes Ocupacionales – [PDF Document]

  • 7/21/2019 Bateria Examenes Ocupacionales 1/11 POLICLINICO INTERNACIONALwww.policlinicointernacional.comJr. Galvez Chipoco-170 – LimaGlvez Chipoco 170 Cercado de Lima – Alt. Cdra 3 Av. BrasilTelfonos (01) 330 4331 Celular: 969618487 – www.examenocupacional.comServicio de Medicina OcupacionalDECLARACION JURADA Y CONSENTIMIENTO DEENTREGA Y CUSTODIA DE HISTORIA CLINICAYo ______________________________________________________________________________Identificado con DNI N ________________________________________________Domiciliado en________________________________________________________________________________Declaro aceptar se me realice el examen mdico ocupacional y doy fe de que la informacinbrindada a POLICLINICO INTERNACIONAL es verdica.Adems doy mi consentimiento para que POLICLINICO INTERNACIONAL entregue mi Historiaclnica y toda la informacin resultante de mi examen mdico ocupacional a:__________________________________________________________________________________________________________ para su informacin y custodia.Lima____de___del 201_________________________________FIRMA Y HUELLA DIGITAL
  • 7/21/2019 Bateria Examenes Ocupacionales 2/11 POLICLINICO INTERNACIONALwww.policlinicointernacional.comJr. Galvez Chipoco-170 – LimaGlvez Chipoco 170 Cercado de Lima – Alt. Cdra 3 Av. BrasilTelfonos (01) 330 4331 Celular: 969618487 – www.examenocupacional.comServicio de Medicina Ocupacional
  • 7/21/2019 Bateria Examenes Ocupacionales 3/11POLICLINICO INTERNACIONALGlvez Chipoco 170 Cercado de Lima – Alt. Cdra 3 Av. BrasilTelfonos (01) 330 4331 Celular: 969618487 – www.examenocupacional.comwww.policlinicointernacional.comJr. Galvez Chipoco-170 – LimaServicio de Medicina Ocupacionalhttp://www.policlinicointernacional.com/http://www.policlinicointernacional.com/http://www.policlinicointernacional.com/
  • 7/21/2019 Bateria Examenes Ocupacionales 4/11POLICLINICO INTERNACIONALGlvez Chipoco 170 Cercado de Lima – Alt. Cdra 3 Av. BrasilTelfonos (01) 330 4331 Celular: 969618487 – www.examenocupacional.comwww.policlinicointernacional.comJr. Galvez Chipoco-170 – LimaServicio de Medicina OcupacionalTamizaje DermatolgicoPara el trabajador:1.-Sufre Ud. enfermedades de la piel Si ( ) No ( )Si respondi s, qu diagnstico tiene? …2.-Actualmente tiene alguna lesin (ampolla, escamas, rascado) en la pie l Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza? Desde cuando tiene la lesin? 3.-Presenta algn cambio de coloracin en la piel Si ( ) No ( )Estas lesiones se repiten varias veces al ao Si ( ) No ( )4.- Ud. Tiene enrojecimiento de alguna zona del cuerpo? Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza? 5.- Tiene comezn Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza? 6.- Presenta hinchazn en parte de su cuerpo Si ( ) No ( )Si respondi si, dnde se localiza 7.- Sufre de Rinitis Alrgica o ASMA Si ( ) No ( )8.- Usa EPP Si ( ) No ( )Si respondi s, que tipo proteccin usa ..9.- Presenta cambios en las uas Si ( ) No ( )10.- Est tomando alguna medicacin Si ( ) No ( )Describa en caso de tener alguna respuesta positiva:TODA LA INFORMACIN QUE HE PROPORCIONADO A POLICLINICO INTERNACIONAL ES VERDADERA, NOHABIENDO OMITIDO NINGN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.______________________________NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITALPara el Mdico:El paciente al examen fsico presenta algn lesin sugerente a Dermatopata: Si ( ) No ( )El paciente necesita ser evaluado por mdico dermatlogo para la realizacin de las siguientes pruebas:Pruebas de sensibilidad mucocutnea, Luz de Wood y Maniobra de NikolskySi ( ) No ( )______________________________NOMBRE Y FIRMA Y SELLO DE MDICO FECHA: __________________http://www.policlinicointernacional.com/http://www.policlinicointernacional.com/http://www.policlinicointernacional.com/
  • 7/21/2019 Bateria Examenes Ocupacionales 5/11POLICLINICO INTERNACIONALGlvez Chipoco 170 Cercado de Lima – Alt. Cdra 3 Av. BrasilTelfonos (01) 330 4331 Celular: 969618487 – www.examenocupacional.comwww.policlinicointernacional.comJr. Galvez Chipoco-170 – LimaServicio de Medicina OcupacionalDECLARACIN JURADA DE FOBIASApellidos y Nombres ___________________________________________ Fecha__________Fobia: est vinculada al miedo o un temor irracional compulsivo, ya se haca un objeto, una situacin, uninsecto, una persona, entre otros.1. Ud. Tiene fobia a las araas (Aracnofobia). SI ( ) NO( )2. Ud. Presenta fobia a ser juzgado negativamente en situaciones sociales (Sociofobia) SI ( ) NO( )3. Ud. Tiene fobia a viajar en avin (Aerofobia). SI ( ) NO( )4. Ud. Tiene fobia a sitios abiertos; ejemplo: estar en un lugar pblico (Agorafobia) SI ( ) NO( )5. Ud. Presenta fobia a lugares cerrados; ejemplo: habitaciones pequeas, stanos, tneles,ascensores, etc. (Claustrofobia) SI ( ) NO ( )6. Ud. Presenta fobia o ansiedad a las alturas (Acrofobia) SI ( ) NO( )7. Ud. Presenta fobia injustificada a la presencia de rayos y truenos de las tormentas(Brontofobia) SI ( ) NO ( )8. Ud. Presenta fobia antes ciertos animales como la presencia de insectos,Roedores, cucarachas y presencia de serpientes (Ofidiofobia – Zoofobia) SI ( ) NO ( )Toda informacin que he proporcionado a POLICLINICO INTERNACIONALes verdadera, nohabiendo omitido ningn dato en forma voluntaria._______________________Firma del trabajador Huella digitalhttp://www.policlinicointernacional.com/http://www.policlinicointernacional.com/http://www.policlinicointernacional.com/
  • 7/21/2019 Bateria Examenes Ocupacionales 6/11POLICLINICO INTERNACIONALGlvez Chipoco 170 Cercado de Lima – Alt. Cdra 3 Av. BrasilTelfonos (01) 330 4331 Celular: 969618487 – www.examenocupacional.comwww.policlinicointernacional.comJr. Galvez Chipoco-170 – LimaServicio de Medicina OcupacionalESCALA DE ZUNGNOMBRES: ____________________________________Marca con un aspa (x), la frecuencia.Ejemplo:Me despierto tarde para ir a trabajar Nunca o CasiNuncaAvecesCon bastantefrecuenciaSiempreXNunca o CasiNuncaAvecesCon bastantefrecuenciaSiempre1 Me siento ms nervioso(a) y ansioso(a) que de costumbre.2 Me siento con temor sin que hubiera una razn.3 Despierto con facilidad y siento pnico.4 Me siento como si fuera a reventar y partirme en pedazos.5 Siento que todo est bien y que nada malo me puede suceder6 Me tiemblan las manos y las piernas.7 Me mortifican los dolores de la cabeza, cuello o cintura.8 Me siento dbil y me canso fcilmente.9 Me siento tranquilo(a) y puedo permanecer en calma fcilmente.10 Puedo sentir que me late muy rpido el corazn.11 Sufro de mareos.12 Sufro de desmayos o siento que me voy a desmayar.13 Puedo respirar fcilmente14 Se me adormecen o me hincan los dedos de las manos y pies.15 Sufro de molestias estomacales o indigestin.16 Orino con mucha frecuencia.17Generalmente mis manos estn secas y calientes (las sientosuaves).18 Siento bochornos.19Me quedo dormido con facilidad y descansar bien durante lanoche20 Tengo pesadillas.http://www.policlinicointernacional.com/http://www.policlinicointernacional.com/http://www.policlinicointernacional.com/
  • 7/21/2019 Bateria Examenes Ocupacionales 7/11POLICLINICO INTERNACIONALGlvez Chipoco 170 Cercado de Lima – Alt. Cdra 3 Av. BrasilTelfonos (01) 330 4331 Celular: 969618487 – www.examenocupacional.comwww.policlinicointernacional.comJr. Galvez Chipoco-170 – LimaServicio de Medicina OcupacionalNombre: _____________________________________ Edad: _____En esta hoja Usted Dibujar una PERSONA BAJO LA LLUVIAhttp://www.policlinicointernacional.com/http://www.policlinicointernacional.com/http://www.policlinicointernacional.com/
  • 7/21/2019 Bateria Examenes Ocupacionales 8/11POLICLINICO INTERNACIONALGlvez Chipoco 170 Cercado de Lima – Alt. Cdra 3 Av. BrasilTelfonos (01) 330 4331 Celular: 969618487 – www.examenocupacional.comwww.policlinicointernacional.comJr. Galvez Chipoco-170 – LimaServicio de Medicina OcupacionalVCRNombre y Apellidos: ______________________________________________edad:______Ocupacin: _____________________ Exp. Laboral: _______________Grado de inst.__________________VCR SI A VECES NO1 Tengo buen nimo para realizar las tareas 0 1 22 Me siento incapaz de hacer lo que se me exige 0 1 23 Estoy motivado por el trabajo 2 1 04 Estoy agotado mentalmente 2 1 05 Me siento vigoroso(activo) antes las tareas 0 1 26 Estoy dispuesto a enfrentar cualquier tarea 2 1 07 Interesado por lo que ocurra en mi trabajo 2 1 08 Tengo fuerzas para trabajar 0 1 29 Estoy animoso 0 1 210 Produzco poco 0 1 211 El trabajo me es indiferente 0 1 212 Me siento despierto cuando trabajo 0 1 213 Tengo que esforzarme para cumplir 2 1 014 Puedo resolver cualquier cosa 2 1 015 Siento gusto por lo que hago 0 1 216 Necesito descansar 2 1 017 Tengo que apurarme mucho para cumplir 2 1 018 Reacciono rpido frente a cualquier imprevisto 2 1 019 Estoy interesado en mi trabajo 2 1 020 Mi mente esta despierta 0 1 221 Echando el resto logro hacer mis tareas 2 1 022 Atento a cualquier situacin imprevista 2 1 023 Tengo deseos de trabajar 2 1 024 El trab
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