Dra. Vanesa Gregorietti Dr. Sergio Victor Cardiaca IADT Romero... · •Síndrome varicoso bilateral…

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Dra. Vanesa GregoriettiDr. Sergio Victor Perronevgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Sexo: FemeninoEdad: 36 aosAntecedentes Cuadrantopsia Hiperprolactinemia, galactorrea Cefaleas con fotofobias y nuseas por microadenoma de hipfisis Medicada con carbegolina, en 1994 y 2002. Apendicectoma Hernioplastia inguinal bilateral. Adherencias en trompa de Falopio. Sndrome varicoso bilateral Miopa 2 embarazos: uno, huevo muerto y retenido (1998) y otro, cesrea (2005).vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Enfermedad Actual: 2003: RS - BCRI 5 de mayo de 2008 7 semana de su 3 embarazo Palpitaciones Disnea progresiva de un ao de evolucin CF III (NYHA) Nuseas y mareosvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Concurre a un servicio de cardiologa Insuficiencia cardaca Miocardiopata dilatada Se sugiere la interrupcin del embarazo Se procedi a la evaluacin de su miocardiopatavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Ecocardiograma - 28 de Abril del 2008 DDVI 84.4 mm DSVI 78.3 mm SIV 8.1 mm PP 7.4 mm FEVI 15 % Severa dilatacin VI Hipoquinesia difusa Disquinesia septal Leve dilatacin AuI IM L a Mvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Holter 30 de Abril del 2008 RS BCRI EV Frecuentes (822) polimorfas (predominantemente monomorfas) con ligadura variable algunas con fenmeno R/T bigeminia (148) x momentos sintomtica trigeminadas (29) SDNN 101.56 mseg SDANNi 101.56 mseg SDNNi 39.06 mseg rMSSD 15.01 mseg NN50 485.00 Potencia total 10545.58 pNN50 0.40 vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Resonancia magntica cardacavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Resonancia magntica cardacavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Resonancia magntica cardacavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Resonancia magntica cardaca: FEVI 15,8 % (50-70) VFDVIi 286,5 ml/m2 (50-84) VFSVIi 241,2 ml/m2 (17-37) FA 4 % (18-42) VS 75,6 ml Vsi 45,3 ml/m2 (30-65) FC 67 lpm VM 5,1 l/min IC 3 l/min/m2 (2,6-4,2) Masa VI 185,3 g Hipoquinesia global del VI con movimiento paradojal del septum interventricular. Deterioro severo de la funcin sistlica del VI con evidencias de miocardio no compactado en cara lateral.vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Agosto 2008: continu con palpitaciones fatiga y disnea CF III (NYHA) sin signos congestivos Medicacin: Carvedilol 6.25 mg c/ 8 hs Candesartan 4 mg/da Espironolactona 25 mg/da Digoxina 0.25 mg/da Acenocumarol Dieta hiposdicavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar 11 de Agosto del 2008Se evidencia la disincrona ventricular Distole y Sstole .vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar El dia 21de Agosto de 2008 estando la paciente internada en este sanatorio se decidi la colocacin de un cardiodesfibrilador implantable con resincronizador y monitoreo del estado de los fluidos de la paciente.vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Debido a la imposibilidad de incrementar la dosis de carvedilol por intolerancia (hipotensin arterial) y continuar con cifras de frecuencia cardaca alrededor de 80 latidos/min, se decidi el agregado de ivabradina al tratamiento en dosis de 2,5 mg cada 12 horas. vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar 020406080100120140160180Basal Min 1 Min 2 Min 3 Min 4 Min 5 Min 6 Reposo 3 MinPrueba de caminata de los 6 minutos02 de Junio del 2008Distancia recorrida 598 mts (87.4 % del teorico)FCSatvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar 020406080100120140Basal Min 1 Min 2 Min 3 Min 4 Min 5 Min 6 Reposo 3 MinPrueba de caminata de los 6 minutos31 de Agosto del 2009Distancia recorrida 648 mts (94.8 % del teorico)FCSatvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar 020406080100120140160180Holter - FCFC MaxFC MinFC X0100200300400500600700800900051015202530Holter - ArritmiaESVEVvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar 02004006008001000120014001600180007-May-04 09-Jun-04 13-Sep-05NT - Pro BNP (Pg/ml)vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar 01020304050607003-Jun-00 27-Abr-04 04-Jun-04 14-Dic-04 13-Sep-05EcocardiogramaAuI (cm2)FEVI (%)vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar 05010015020025030035040045026-May-04 15 METSPEG 26-May- 2004 TADTASFC0501001502002503003509-Jun-08 10.3 METSPEG 09 -Jun-2008TADTASFC05010015020025030035028-Sep-09 12 METSPEG 28-Sep-2009TADTASFCvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar 010203040506070809010008-Jun-04 27-Sep-05Prueba de Ejercicio CardiopulmonarMax VO2 (ml/kg/min)Max VO2 (% del teorico)UA (%)vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar 02040608010012016-Jun-04 08-Sep-05Perfusin MiocrdicaFEVIFCTASTAD05010015020025030035040045050016-Jun-04 08-Sep-05Volumenes VentricularesVFDVIVFSVIvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar 010203040506070809003-Jun-00 27-Abr-04 04-Jun-04 14-Dic-04 13-Sep-05EcocardiogramaDDVIDSVIFAvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar A dos de la colocacin del dispositivo, la paciente se encuentra: Asintomtica, realizando deportes no competitivos Franca mejora de parametros funcionales Franca mejora de la funcin miocrdicavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Discusinvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Los pacientes experimentan: Significativa mejora en su CF Incremento en el test de caminata de 6 minutos, y del consumo de oxgeno. Mejoria de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. Disminucin del volumen de fin de distole, de la tensin parietal. Mejores resultados del test de calidad de vida. Caida de la tasa de internaciones por IC .vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar El mecanismo Fisiologico potencial ms aceptado es: Aumento de la presin sangunea Mejora en la contractilidadDisminucin de la actividadsimptica Resincronizacinvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Otro de los efectos descriptos, probablemente vinculado con los mecanismos mencionados anteriormente: Disminucin del nmero de extrasstoles ventriculares. Disminucin de la tasa de inducibilidad de taquicardia ventricular en el estudio electrofisiolgico.vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445SincronaIntraventricularSincronaAtrioventricularSincronaInterventricularPresinAILlenadoDiastlico VIVolumenSistlico VDVFSVI VFDVIRemodelacin reversaResincronizacin CardacaIMdP/dt, FE, GC( Presin de pulso)vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar ESTIMULACION BIVENTRICULAR en ICPoblacin objetivo ConvencionalElevada Clase Funcional (NYHA III or IV) QRS Prolongado ( > 150 ms) Presencia de regurgitacin mitral funcional VI Dilatado con FE < 0.35 Intervalo PR > 150 ms Estabilidad ClnicaResincronizacin enInsuficiencia Cardiacavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Resincronizacin enInsuficiencia Cardiacavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar En la mayora de los estudios, el BCRI con QRS > 150 mseg fue el mejor predictor de adecuada respuesta 1, sin embargo, la sola presencia de BCRI no es suficiente para predecir buena respuesta ni es el nico marcador de sincrona ventricular alterada 1,2 Diferentes patrones de activacin en pacientes con BCRI 3,4 El estrechamiento del QRS no siempre predice mejora funcional5 El doppler tisular podra ser til en cuantificar el grado de disincrona ventricular y en evaluar los efectos de la estimulacin51 Charles R.: Cardiac resynchronization therapy: when and for whom ?. Eur Heart J Supplemets 2002: 4 (Suppl D): D117-D1212 Sassara M et al: Efficacy of cardiac resynchronization in narrow QRS patients (Abs.) Europace 2001: 2 (Suppl B): 4653 Rodriguez LM, et al : Variable Patterns of Septal Activation in Patients with LBBB and HF. J Cardiovasc Electrophysiol., February 20034 Auricchio A, et al: Delayed Electrical activation of BBB and lateral wall in LBBB: insight from 3-D electroanatomical mapping JACC 2002 (Abs.)5 Ansalone G et al: Doppler myocardial imaging in patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001; 142:881-96vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Meta-anlisisMIRACLE, CONTAC CD, INSYNC ICD y MUSTIC 1634 pacientes. (resincronizador comparado con una poblacin control tratada con estrategia farmacolgica solamente) Reduccin de mortalidad total del 23%, Reduccin de mortalidad por IC del 51% y, de la tasa de hospitalizaciones del 29%. vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar COMPANION: se compararon tres estrategias: (estudio fue suspendido prematuramente por diferencias de sobrevida) Tratamiento farmacolgico optimo Implante de un resincronizador (RSC) RSC al que se le adiciona la colocacin de un cardiodesfibrilador implantable (CDI). Tratamiento farmacolgico+ RSC reduccin de la mortalidad del+ CDIEn la rama que se dispuso de un resincronizador sin capacidad de desfibrilacin (segunda rama del estudio), hubo una reduccin en la mortalidad del 23.9%.43%.vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar CARE-HF (Resincronizacin Cardaca en la Insuficiencia Cardaca) Randomizados en cada rama ms de 400 pacientes con IC CF III-IV FEVI< 35% y con QRS > 120 mseg que estuvieran recibiendo tratamiento farmacolgico ptimo para IC. Una rama del estudio incluy a los pacientes con tratamiento farmacolgico ptimo y la otra rama recibi adems el implante de un resincronizador. Seguimiento medio de 29,4 meses. En la rama RSC, se mostr una reduccin de la tasa de mortalidad total del 40% (p Prevalencia de FA en ICC: 10 -15% CF II III (NYHA) 50% CF IV En los estudios randomizados 124 pac. igual beneficio en Caminata 6 min, calidad de vida, CF y FE. MUSTIC FA (nico estudio prospectivo) 59 pacientes, FE < 35%, ICC avanzada, Abl. NAV + MP VD Vs. BiV Mejora significativa en CF, Caminata 6 min, calidad de vida, Reverse remodeling y disminucin de hospitalizacionesResincronizacin enInsuficiencia Cardiacavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Molhoek SG y col. Am J Cardiol 2004 Dec 15;94(12):1506-9. Mayor % de respondedores en RSIgual beneficio clnico en ambos gruposvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Tendra beneficios comparables a pacientes en ritmo sinusal TRC ms Ablacin del Nodo AV? Posibilidad de Cardioversin durante el implante Remodelamiento reverso disminucin de la IM restauracin espontnea del Ritmo sinusalResincronizacin enInsuficiencia Cardiacavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar A modo de conclusin debe explicitarse que: Disincrona no es lo mismo que retraso de la conduccin. An no se ha encontrado un mtodo ptimo para detectar pacientes respondedores. No hay una metodologa uniforme para optimizar la TRC. Debera disearse una optimizacin dinmica segn actividad del paciente.vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Systolic Heart failure treatment withthe Ifinhibitor ivabradine Trialvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Evalu los efectos de ivabradina versus placebo en pacientes portadores de insuficiencia cardaca por disfuncin ventricular izquierda con una frecuencia cardaca basal > 70 latidos/minuto, en clase funcional II a IV (NYHA)Uso de Ivabradina enInsuficiencia Cardiacavgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Pacientes y seguimientoDuracin media del estudio: 22.9 meses; mximo: 41.7 meses6558 randomizados3268 a ivabradina 3290 a placebo3264 analizados1 perdido en seguimiento3241 analizados2 perdidos en seguimiento7411 seleccionadosExcludos: 27 Excludos: 26Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Ivabradina3241Placebo3264Edad promedio, aos 60.7 60.1Hombres, % 76 76Etiologa isqumica, % 68 67NYHA II, % 49 49NYHA III/IV, % 51 51IM Previo, % 56 56Diabetes, % 30 31Hipertensin, % 67 66vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com Ivabradina3241Placebo3264FC promedio, lpm 80 80FEVI promedio, % 29 29PAS promedio, mm HgPAD diastlica, mm Hg122 12176 76TFG, mL/min/1.73m2 75 75vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com Ivabradina n=793 (14.5%PA) Placebo n=937 (17.7%PA)RR = 0.82 pIvabradina n=514 (9.4%PA) Placebo n=672 (12.7%PA)RR = 0.74 pIvabradina n=449 (7.5%PA) Placebo n=491 (8.3%PA)RR = 0.91 p=0.128 0 6 12 18 24 30Meses3020100IvabradinePlaceboFrecuencia acumulada (%)vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar Edad La ivabradina redujo la mortalidad CV u hospitalizacin por IC en un18% (pvgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar

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