Dra. Vanesa Gregorietti Dr. Sergio Victor Cardiaca IADT Romero... · •Síndrome varicoso bilateral…

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<ul><li><p>Dra. Vanesa Gregorietti</p><p>Dr. Sergio Victor Perrone</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Sexo: Femenino</p><p>Edad: 36 aos</p><p>Antecedentes</p><p> Cuadrantopsia</p><p> Hiperprolactinemia, galactorrea</p><p> Cefaleas con fotofobias y nuseas </p><p>por microadenoma de hipfisis</p><p> Medicada con carbegolina, en 1994 y </p><p>2002. </p><p> Apendicectoma</p><p> Hernioplastia inguinal bilateral.</p><p> Adherencias en trompa de Falopio.</p><p> Sndrome varicoso bilateral</p><p> Miopa</p><p> 2 embarazos: uno, huevo muerto y </p><p>retenido (1998) y otro, cesrea </p><p>(2005).</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Enfermedad Actual:</p><p> 2003: RS - BCRI</p><p> 5 de mayo de 2008 7 semana de su 3 embarazo</p><p> Palpitaciones</p><p> Disnea progresiva de un ao de evolucin CF III (NYHA) Nuseas y mareos</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p> Concurre a un servicio de cardiologa Insuficiencia cardaca</p><p> Miocardiopata dilatada</p><p> Se sugiere la interrupcin del embarazo</p><p> Se procedi a la evaluacin de su miocardiopata</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p> Ecocardiograma - 28 de Abril del 2008</p><p> DDVI 84.4 mm</p><p> DSVI 78.3 mm</p><p> SIV 8.1 mm</p><p> PP 7.4 mm</p><p> FEVI 15 %</p><p> Severa dilatacin VI</p><p> Hipoquinesia difusa</p><p> Disquinesia septal</p><p> Leve dilatacin AuI</p><p> IM L a Mvgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p> Holter 30 de Abril del 2008</p><p> RS</p><p> BCRI</p><p> EV</p><p> Frecuentes (822)</p><p> polimorfas (predominantemente monomorfas)</p><p> con ligadura variable</p><p> algunas con fenmeno R/T</p><p> bigeminia (148) x momentos sintomtica</p><p> trigeminadas (29)</p><p> SDNN 101.56 mseg</p><p> SDANNi 101.56 mseg</p><p> SDNNi 39.06 mseg</p><p> rMSSD 15.01 mseg</p><p> NN50 485.00</p><p> Potencia total 10545.58</p><p> pNN50 0.40 vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Resonancia magntica cardaca</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Resonancia magntica cardaca</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Resonancia magntica cardaca</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Resonancia magntica cardaca:</p><p> FEVI 15,8 % (50-70)</p><p> VFDVIi 286,5 ml/m2 (50-84)</p><p> VFSVIi 241,2 ml/m2 (17-37)</p><p> FA 4 % (18-42)</p><p> VS 75,6 ml</p><p> Vsi 45,3 ml/m2 (30-65)</p><p> FC 67 lpm</p><p> VM 5,1 l/min</p><p> IC 3 l/min/m2 (2,6-4,2)</p><p> Masa VI 185,3 g</p><p> Hipoquinesia global del VI </p><p>con movimiento paradojal del </p><p>septum interventricular. </p><p> Deterioro severo de la </p><p>funcin sistlica del VI con </p><p>evidencias de miocardio no </p><p>compactado en cara lateral.</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p> Agosto 2008: continu con palpitaciones fatiga y disnea CF III (NYHA) sin signos congestivos</p><p> Medicacin: Carvedilol 6.25 mg c/ 8 hs Candesartan 4 mg/da Espironolactona 25 mg/da Digoxina 0.25 mg/da Acenocumarol Dieta hiposdica</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p><p>11 de Agosto del 2008</p></li><li><p>Se evidencia la disincrona ventricular Distole y Sstole .</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p> El dia 21de Agosto de 2008 estando la </p><p>paciente internada en este sanatorio se decidi </p><p>la colocacin de un cardiodesfibrilador </p><p>implantable con resincronizador y monitoreo </p><p>del estado de los fluidos de la paciente.</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p> Debido a la imposibilidad de incrementar la </p><p>dosis de carvedilol por intolerancia </p><p>(hipotensin arterial) y continuar con cifras de </p><p>frecuencia cardaca alrededor de 80 </p><p>latidos/min, se decidi el agregado de </p><p>ivabradina al tratamiento en dosis de 2,5 mg </p><p>cada 12 horas. vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>0</p><p>20</p><p>40</p><p>60</p><p>80</p><p>100</p><p>120</p><p>140</p><p>160</p><p>180</p><p>Basal Min 1 Min 2 Min 3 Min 4 Min 5 Min 6 Reposo 3 Min</p><p>Prueba de caminata de los 6 minutos02 de Junio del 2008</p><p>Distancia recorrida 598 mts (87.4 % del teorico)</p><p>FC</p><p>Sat</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>0</p><p>20</p><p>40</p><p>60</p><p>80</p><p>100</p><p>120</p><p>140</p><p>Basal Min 1 Min 2 Min 3 Min 4 Min 5 Min 6 Reposo 3 Min</p><p>Prueba de caminata de los 6 minutos31 de Agosto del 2009</p><p>Distancia recorrida 648 mts (94.8 % del teorico)</p><p>FC</p><p>Sat</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>020406080</p><p>100120140160180</p><p>Holter - FC</p><p>FC Max</p><p>FC Min</p><p>FC X</p><p>0</p><p>100</p><p>200</p><p>300</p><p>400</p><p>500</p><p>600</p><p>700</p><p>800</p><p>900</p><p>0</p><p>5</p><p>10</p><p>15</p><p>20</p><p>25</p><p>30</p><p>Holter - Arritmia</p><p>ESV</p><p>EV</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>0</p><p>200</p><p>400</p><p>600</p><p>800</p><p>1000</p><p>1200</p><p>1400</p><p>1600</p><p>1800</p><p>07-May-04 09-Jun-04 13-Sep-05</p><p>NT - Pro BNP (Pg/ml)</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>0</p><p>10</p><p>20</p><p>30</p><p>40</p><p>50</p><p>60</p><p>70</p><p>03-Jun-00 27-Abr-04 04-Jun-04 14-Dic-04 13-Sep-05</p><p>Ecocardiograma</p><p>AuI (cm2)</p><p>FEVI (%)</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>0</p><p>50</p><p>100</p><p>150</p><p>200</p><p>250</p><p>300</p><p>350</p><p>400</p><p>450</p><p>26-May-04 15 METS</p><p>PEG 26-May- 2004 </p><p>TAD</p><p>TAS</p><p>FC</p><p>0</p><p>50</p><p>100</p><p>150</p><p>200</p><p>250</p><p>300</p><p>350</p><p>9-Jun-08 10.3 METS</p><p>PEG 09 -Jun-2008</p><p>TAD</p><p>TAS</p><p>FC</p><p>0</p><p>50</p><p>100</p><p>150</p><p>200</p><p>250</p><p>300</p><p>350</p><p>28-Sep-09 12 METS</p><p>PEG 28-Sep-2009</p><p>TAD</p><p>TAS</p><p>FC</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>0</p><p>10</p><p>20</p><p>30</p><p>40</p><p>50</p><p>60</p><p>70</p><p>80</p><p>90</p><p>100</p><p>08-Jun-04 27-Sep-05</p><p>Prueba de Ejercicio Cardiopulmonar</p><p>Max VO2 (ml/kg/min)</p><p>Max VO2 (% del teorico)</p><p>UA (%)</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>0</p><p>20</p><p>40</p><p>60</p><p>80</p><p>100</p><p>120</p><p>16-Jun-04 08-Sep-05</p><p>Perfusin Miocrdica</p><p>FEVI</p><p>FC</p><p>TAS</p><p>TAD</p><p>0</p><p>50</p><p>100</p><p>150</p><p>200</p><p>250</p><p>300</p><p>350</p><p>400</p><p>450</p><p>500</p><p>16-Jun-04 08-Sep-05</p><p>Volumenes Ventriculares</p><p>VFDVI</p><p>VFSVI</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>0</p><p>10</p><p>20</p><p>30</p><p>40</p><p>50</p><p>60</p><p>70</p><p>80</p><p>90</p><p>03-Jun-00 27-Abr-04 04-Jun-04 14-Dic-04 13-Sep-05</p><p>Ecocardiograma</p><p>DDVI</p><p>DSVI</p><p>FA</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>A dos de la colocacin del dispositivo, la paciente se </p><p>encuentra:</p><p> Asintomtica, realizando deportes no competitivos</p><p> Franca mejora de parametros funcionales</p><p> Franca mejora de la funcin miocrdica</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Discusin</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Los pacientes experimentan: </p><p> Significativa mejora en su CF</p><p> Incremento en el test de caminata de 6 minutos, y del </p><p>consumo de oxgeno.</p><p> Mejoria de la fraccin de eyeccin del ventrculo </p><p>izquierdo. Disminucin del volumen de fin de </p><p>distole, de la tensin parietal. </p><p> Mejores resultados del test de calidad de vida.</p><p> Caida de la tasa de internaciones por IC .</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>El mecanismo </p><p>Fisiologico potencial </p><p>ms aceptado es: </p><p>Aumento de la presin sangunea </p><p>Mejora en la contractilidad</p><p>Disminucin </p><p>de la actividad</p><p>simptica Resincronizacin</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Otro de los efectos descriptos, probablemente </p><p>vinculado con los mecanismos mencionados </p><p>anteriormente:</p><p> Disminucin del nmero de extrasstoles </p><p>ventriculares.</p><p> Disminucin de la tasa de inducibilidad de </p><p>taquicardia ventricular en el estudio </p><p>electrofisiolgico.</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445</p><p>Sincrona</p><p>IntraventricularSincrona</p><p>Atrioventricular</p><p>Sincrona</p><p>Interventricular</p><p>Presin</p><p>AI</p><p>Llenado</p><p>Diastlico VI</p><p>Volumen</p><p>Sistlico VD</p><p>VFSVI VFDVI</p><p>Remodelacin reversa</p><p>Resincronizacin Cardaca</p><p>IMdP/dt, FE, GC</p><p>( Presin de pulso)</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>ESTIMULACION BIVENTRICULAR en IC</p><p>Poblacin objetivo Convencional</p><p>Elevada Clase Funcional (NYHA III or IV)</p><p> QRS Prolongado ( &gt; 150 ms)</p><p> Presencia de regurgitacin mitral funcional</p><p> VI Dilatado con FE &lt; 0.35</p><p> Intervalo PR &gt; 150 ms</p><p> Estabilidad Clnica</p><p>Resincronizacin en</p><p>Insuficiencia Cardiaca</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Resincronizacin en</p><p>Insuficiencia Cardiaca</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p> En la mayora de los estudios, el BCRI con QRS &gt; 150 mseg fue el mejor predictor de adecuada respuesta </p><p>1, sin embargo, la sola </p><p>presencia de BCRI no es suficiente para predecir buena respuesta ni es el nico marcador de sincrona ventricular alterada </p><p>1,2</p><p> Diferentes patrones de activacin en pacientes con BCRI 3,4</p><p> El estrechamiento del QRS no siempre predice mejora funcional5</p><p> El doppler tisular podra ser til en cuantificar el grado de disincrona ventricular y en evaluar los efectos de la estimulacin5</p><p>1 Charles R.: Cardiac resynchronization therapy: when and for whom ?. Eur Heart J Supplemets 2002: 4 (Suppl D): D117-D121</p><p>2 Sassara M et al: Efficacy of cardiac resynchronization in narrow QRS patients (Abs.) Europace 2001: 2 (Suppl B): 465</p><p>3 Rodriguez LM, et al : Variable Patterns of Septal Activation in Patients with LBBB and HF. J Cardiovasc Electrophysiol., February 2003</p><p>4 Auricchio A, et al: Delayed Electrical activation of BBB and lateral wall in LBBB: insight from 3-D electroanatomical mapping JACC 2002 (Abs.)</p><p>5 Ansalone G et al: Doppler myocardial imaging in patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001; 142:881-96</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Meta-anlisisMIRACLE, CONTAC CD, INSYNC ICD y MUSTIC</p><p> 1634 pacientes. (resincronizador comparado con una poblacin control tratada con estrategia farmacolgica solamente)</p><p> Reduccin de mortalidad total del 23%,</p><p> Reduccin de mortalidad por IC del 51% y,</p><p> de la tasa de hospitalizaciones del 29%. </p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>COMPANION: se compararon tres estrategias: </p><p>(estudio fue suspendido prematuramente por diferencias de sobrevida)</p><p> Tratamiento farmacolgico optimo</p><p> Implante de un resincronizador (RSC)</p><p> RSC al que se le adiciona la colocacin de un cardiodesfibrilador implantable (CDI). </p><p>Tratamiento farmacolgico</p><p>+ RSC reduccin de la mortalidad del</p><p>+ CDI</p><p>En la rama que se dispuso de un resincronizador sin capacidad de desfibrilacin (segunda rama del estudio), hubo una reduccin en la mortalidad del 23.9%.</p><p>43%.</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>CARE-HF (Resincronizacin Cardaca en la Insuficiencia Cardaca)</p><p> Randomizados en cada rama ms de 400 pacientes con IC CF III-IV FEVI&lt; 35% y con QRS &gt; 120 mseg que estuvieran recibiendo tratamiento farmacolgico ptimo para IC. </p><p> Una rama del estudio incluy a los pacientes con tratamiento farmacolgico ptimo y la otra rama recibi adems el implante de un resincronizador. </p><p> Seguimiento medio de 29,4 meses.</p><p> En la rama RSC, se mostr una reduccin de la tasa de mortalidad total del 40% (p</p></li><li><p> Prevalencia de FA en ICC: 10 -15% CF II III (NYHA)</p><p> 50% CF IV </p><p> En los estudios randomizados 124 pac. igual beneficio en Caminata 6 min, calidad de vida, CF y FE.</p><p> MUSTIC FA (nico estudio prospectivo) 59 pacientes, FE &lt; 35%, ICC avanzada, Abl. NAV + MP</p><p> VD Vs. BiV</p><p> Mejora significativa en CF, Caminata 6 min, calidad de vida, Reverse remodeling y disminucin de hospitalizaciones</p><p>Resincronizacin en</p><p>Insuficiencia Cardiaca</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Molhoek SG y col. Am J Cardiol 2004 Dec 15;94(12):1506-9. </p><p>Mayor % de respondedores en RS</p><p>Igual beneficio clnico en ambos grupos</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p> Tendra beneficios comparables a pacientes en ritmo sinusal</p><p> TRC ms Ablacin del Nodo AV?</p><p> Posibilidad de Cardioversin durante el implante</p><p> Remodelamiento reverso disminucin de la IM restauracin espontnea del Ritmo sinusal</p><p>Resincronizacin en</p><p>Insuficiencia Cardiaca</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>A modo de conclusin debe explicitarse que:</p><p> Disincrona no es lo mismo que retraso de la </p><p>conduccin.</p><p> An no se ha encontrado un mtodo ptimo para </p><p>detectar pacientes respondedores.</p><p> No hay una metodologa uniforme para optimizar la </p><p>TRC.</p><p> Debera disearse una optimizacin dinmica segn </p><p>actividad del paciente.vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Systolic Heart failure treatment with</p><p>the Ifinhibitor ivabradine Trial</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p> Evalu los efectos de ivabradina versus placebo </p><p>en pacientes portadores de insuficiencia </p><p>cardaca por disfuncin ventricular izquierda con </p><p>una frecuencia cardaca basal &gt; 70 </p><p>latidos/minuto, en clase funcional II a IV (NYHA)</p><p>Uso de Ivabradina en</p><p>Insuficiencia Cardiaca</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Pacientes y seguimiento</p><p>Duracin media del estudio: 22.9 meses; mximo: 41.7 meses</p><p>6558 randomizados</p><p>3268 a ivabradina 3290 a placebo</p><p>3264 analizados1 perdido en seguimiento</p><p>3241 analizados2 perdidos en seguimiento</p><p>7411 seleccionados</p><p>Excludos: 27 Excludos: 26</p><p>Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com </p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Ivabradina</p><p>3241</p><p>Placebo</p><p>3264</p><p>Edad promedio, aos 60.7 60.1</p><p>Hombres, % 76 76</p><p>Etiologa isqumica, % 68 67</p><p>NYHA II, % 49 49</p><p>NYHA III/IV, % 51 51</p><p>IM Previo, % 56 56</p><p>Diabetes, % 30 31</p><p>Hipertensin, % 67 66</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p><p>Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com </p></li><li><p>Ivabradina</p><p>3241</p><p>Placebo</p><p>3264</p><p>FC promedio, lpm 80 80</p><p>FEVI promedio, % 29 29</p><p>PAS promedio, mm Hg</p><p>PAD diastlica, mm Hg</p><p>122 121</p><p>76 76</p><p>TFG, mL/min/1.73m2 75 75</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p><p>Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com </p></li><li><p>Ivabradina n=793 (14.5%PA) Placebo n=937 (17.7%PA)</p><p>RR = 0.82 p</p></li><li><p>Ivabradina n=514 (9.4%PA) Placebo n=672 (12.7%PA)</p><p>RR = 0.74 p</p></li><li><p>Ivabradina n=449 (7.5%PA) Placebo n=491 (8.3%PA)</p><p>RR = 0.91 p=0.128 </p><p>0 6 12 18 24 30Meses</p><p>30</p><p>20</p><p>10</p><p>0</p><p>Ivabradine</p><p>Placebo</p><p>Frecuencia acumulada (%)</p><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li><li><p>Edad</p></li><li><p> La ivabradina redujo la mortalidad CV u hospitalizacin por </p><p>IC en un18% (p</p></li><li><p>vgregorietti@gmail.com </p><p>svperrone@netizen.com.ar </p></li></ul>