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DEPRESIN EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

1. INTRODUCCIN

2. TRATAMIENTO PSICOLGICO

2.1. Relajacin 2.2. Reestructuracin cognitva 2.3. Actividades agradables 2.4. Entrenamiento en habilidades sociales 2.5. Resolucin de conflictos y problemas interpersonales 2.6. Autocontrol 2.7. Higiene del sueo 2.8. Automodelado 2.9. Tratamientos multicomponente 2.10. Psicoterapia interpersonal 2.11.Acerca de la revisin de la eficacia para los tratamientos psicolgicos para la depresin

3. FACTORES PREDICTIVOS Y PRONSTICOS

4. NIVEL DE EVIDENCIA Y TRATAMIENTO DE ELECCIN

5. PREGUNTAS P.I.R.

6. BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCIN

La mayor parte de la investigacin de tratamientos psicolgicos aplicados a la depresin infantil y adolescente se ha llevado a cabo en los aos 90. Por orientaciones de tratamiento, claramente la ms frecuente investigada es la terapia de conducta:

- Terapia de conducta (80%).

- Psicoterapia interpersonal (13%).

- Terapia familiar sistmica (7%).

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Terapia de conducta Dentro de la terapia de conducta, 2 de cada 3 estudios comparativos valoran tratamientos multicomponente. Los componentes ms comunes incluidos en estos packs de tratamiento son:

1. Actividades agradables, reestructuracin cognitiva.

2. Habilidades sociales, resolucin de conflictos y problemas interpersonales.

3. Autocontrol, relajacin. El resto de estudios investigan la eficacia de tcnicas aisladas para el tratamiento de la depresin. Pero no en todas las tcnicas se ha investigado su eficacia individual

EFICACIA INVESTIGADA EFICACIA NO INVESTIGADA

Habilidades sociales Actividades agradables

Relajacin Resolucin de conflictos y problemas interpersonales

Reestructuracin cognitiva

Automodelado

Tabla 1: tcnicas cognitivo-conductuales investigadas individualmente para la depresin.

Pese a la mayor investigacin de los tratamientos multicomponente, la evidencia de su superioridad sobre tcnicas individuales es dbil. En dos metaanlisis realizados por el grupo de Mndez solo se encontr una tendencia favorable marginalmente significativa.

2. TRATAMIENTO PSICOLGICO

2.1.RELAJACIN El empleo de tcnicas de relajacin para la depresin se justifica por tres razones:

- Estrategia til para hacer frente al estrs, aspecto relacionado con la depresin.

- Comorbilidad elevada de la depresin con la ansiedad.

- Los efectos placenteros actan sobre la tristeza e irritabilidad caractersticas de la depresin infantil y adolescente.

Existen algunos programas de tratamiento de la depresin infantil y adolescente que incorporan la relajacin entre sus componentes. Uno de ellos es el Curso de Afrontamiento de la Depresin de Lewinsohn. En cuanto a tcnicas de relajacin que se han empleado en la relajacin, contamos con los siguientes:

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- Mtodo de Benson (1975).

- Relajacin abreviada de Berstein y Borkovec (1973). Es el procedimiento ms comn, se puede emplear tanto en depresin infantil como adolescente y aplicarse tanto individualmente como en pequeos grupos de 2 a 6 miembros.

- Relajacin de Cautela y Groden (1985). Existen adaptaciones para para nios mayores

de 8 aos y para nios pequeos o con problemas de conducta.

- Relajacin de Reynolds y Coats (1986). Fueron los primeros en aplicar de manera aislada la relajacin como tratamiento para la depresin.

Eficacia Tenemos dos tipos de evidencia a favor de la relajacin como tratamiento de la depresin infantil y adolescente:

- Como tratamiento nico para la depresin. Se ha mostrado similar a tratamientos multicomponente en porcentaje de pacientes libre de depresin al final de la intervencin.

- Formando parte de tratamientos multicomponente que han demostrado su eficacia para la depresin infantil y adolescente.

2.2.REESTRUCTURACIN COGNITIVA

Como es bien conocido, el objetivo de la reestructuracin cognitiva es modificar estilos de pensamientos como atribuciones inadecuadas y distorsiones cognitivas. Eficacia Hasta el momento hay escasa investigacin de esta tcnica utilizada en solitario. Parece que puede mejorar depresin y locus de control. Por otro lado, es un componente tpico incluido en paquetes multicomponentes eficaces. 2.3.ACTIVIDADES AGRADABLES

Es bien conocido que desde los modelos conductuales de la depresin, la pasividad est relacionada con depresin. Se considera que la extincin del refuerzo positivo lleva a una mayor probabilidad de presentar un bajo estado de nimo.

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Para la depresin en la infancia y la adolescencia se ha realizado una extrapolacin de la tcnica de actividades agradables realizada para adultos. Eficacia No se han realizado ensayos especficos sobre su eficacia individual. Como en otras tcnicas conductuales, las actividades agradables forman parte de paquetes multicomponentes eficaces. 2.4.HABILIDADES SOCIALES El fundamento de la utilizacin del entrenamiento en habilidades sociales para este trastorno, es que a ms habilidades sociales, ms reforzamiento positivo y menos depresin. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. PROTOCOLO DE FINE ET AL., (1991)

Se trata de un protocolo de entrenamiento de habilidades sociales diseado para la depresin infantil y adolescente. Tiene los siguientes componentes:

-Reconocer los sentimientos propios y de los dems.

-Mostrarse asertivo.

-Conversar.

-Dar y recibir feedback positivo y negativo.

-Solucionar problemas interpersonales.

-Negociar para resolver conflictos sociales.

Eficacia Ha demostrado su eficacia, tanto sola como incluida en tratamientos multicomponentes.

DURACIN TERAPIA FRECUENCIA DURACIN SESIONES FORMATO

12 sesiones 1/ semana

? Grupal (6-7 miembros)

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2.5.RESOLUCIN DE CONFLICTOS Y PROBLEMAS INTERPESONALES En la depresin infantil y adolescente estn presentes dificultades interpersonales y dficits en la resolucin. Eficacia No existen ensayos especficos sobre su eficacia en solitario. Pero, es una tcnica incluida en paquetes multicomponentes eficaces. 2.6.AUTOCONTROL Otras de las explicaciones conductistas de la depresin es aludir a fallos en la autobservacin, autovaloracin y autoadministracin de contingencias por parte de la persona. La principal terapia de autocontrol es la Stark et al. (1987) que consiste en una adaptacin del tratamiento para adultos de Rehm. Eficacia Vuelve a darse el caso de que no se han realizado ensayos especficos sobre sus resultados, pero s aparece como elemento de paquetes multicomponentes eficaces. 2.7.HIGIENE DEL SUEO Se justifica su inclusin como tcnica porque los nios y adolescentes con depresin presentan sueo pobre (Kolvin et al., 1991). 2.8.AUTOMODELADO Se basa en la idea de que si un escolar se ve a si mismo mostrando conductas incompatibles con la depresin, entonces se operarn cambios positivos a nivel afectivo, cognitivo y conductual. 2.9.PROGRAMAS MULTICOMPONENTES Entre los programas multicomponente se encuentran algunos de los tratamientos de eleccin para la depresin infantil y la depresin adolescente. Como su nombre indica, estos programas estn compuestos por varias de las tcnicas cognitivas y conductuales que hemos descrito.

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AUTORES SETTING TCNICAS RESULTADOS

Depresin infantil PROGRAMA ACCIN

Stark y Kendall (1996)

-30 sesiones. -Grupal. -12 semanas.

-Educacin emocional. -Actividades agradables. -Resolucin de problemas. -Resolucin de interpersonales. -Relajacin. -Reestructuracin cognitiva. -Entrenamiento en asercin. -Autoinstrucciones. -Autocontrol. -Repaso.

-Disminucin y recuperacin de la depresin.

ENTRENAMIENTO EN AUMENTO DEL CONTROL PRIMARIO Y SECUNDARIO (PASCET)

Rothbaum et al. (1984); Weisz et al. (1986)

-8 sesiones. - Individual y grupal. - 8 semanas.

-Basada en el modelo de los dos procesos de control. -Control primario: modificar condiciones objetivas:

Elegir y comprometerse en actividades agradables. Establecer metas y llevar a cabo las acciones

propuestas. -Control secundario: modificar condiciones subjetivas:

Identificar y modificar pensamientos depresgenos.

Estrategias cognitivas para mejorar el nimo. Usar la relajacin progresiva y la imaginacin

positiva. -Componentes:

Actividades agradables. Autocontrol. Reestructuracin cognitiva. Relajacin progresiva.

-Disminucin y recuperacin de la depresin.

PROGRAMA EMOCIN-ACCIN-COGNICIN

Mndez (1998, 1999)

-Nmero de sesiones variable + 6 sesiones prevencin de recadas. - Individual o Grupal. Nota: se puede realizar en modo curso intensivo de 2 meses a grupos pequeos.

-3 componentes principales Educacin emocional Actividades agradables Reestructuracin cognitiva

-Elementos adicionales: habilidades sociales, relajacin muscular, higiene del sueo, resolucin de problemas, autocontrol, etc. -El papel de los padres puede ser:

Como paraprofesionales. Como objeto de terapia.

-Se recomienda el tratamiento combinado con psicofrmacos cuando:

Riesgo de suicidio. Depresiones psicticas. Trastorno bipolar. Gravedad que impida la atencin del nio y su

participacin en la terapia.

-Disminucin y recuperacin de la depresin.

Depresin adolescente

CURSO DE AFRONTAMIENTO DE LA DEPRESIN-VERSIN ADOLESCENTE (CWD-A)

Clarke y Lewinsohn (1986); Lewinsohn y Clarke (1986)

-Grupo o individual. -16 sesiones de 2 horas. -Manual para terapeuta y para el adolescente.

-Autocontrol. -Habilidades sociales. -Actividades agradables. -Relajacin. -Reestructuracin cognitiva. -Comunicacin. -Resolucin de conflictos. -Mantenimiento de logros. -Participacin de los padres

-Disminucin y recuperacin de la depresin. -La participacin de los padres incrementa el xito del tratamiento y el mantenimiento de los resultados.

Tabla 2: tratamientos multicomponente para la depresin infantil y adolescente.

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2.9.PSICOTERAPIA INTERPERSONAL Basada en la terapia interpersonal empleada con adultos, este tratamiento se realiza principalmente en formato grupal y presenta las siguientes caractersticas:

- Crea un entorno teraputico seguro que permita al paciente sentirse libre de las demandas de sus diferentes roles y facilitar la expresin de sentimientos y problemas personales e interpersonales.

- Busca el aprendizaje nuevas maneras de afrontar situaciones difciles y promover el apoyo mutuo.

- Inicia la terapia tratando de mejorar el autoconcepto mediante elogios, y destacando

puntos fuertes.

- Se abarcan diferentes temas, y se finaliza incrementando la conciencia de grupo reflejada en las relaciones.

Eficacia El programa de tratamiento con ms evidencia cientfica es el Muffson et al. (1993). En un estudio que comparaba este programa con terapia de conducta no se observaron diferencias entre ambas terapias, si bien la proporcin de adolescentes con mejora clnica fue superior en la terapia interpersonal (igualndose los resultados a los 3 meses). Sus resultados si fueron claramente superiores al placebo. 2.11.ACERCA DE LA REVISIN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLGICOS PARA LA DEPRESIN. Hay muchas maneras de hacer una revisin de la eficacia de un tratamiento para un trastorno. Los autores de la presente revisin han dividido los diferentes tratamientos en funcin de grado de molaridad: tcnica, programa con varias tcnicas y orientacin de tratamiento. Por lo tanto, para entender correctamente el nivel de evidencia hay que estar muy atentos al grado de complejidad-molaridad que nos referimos. Esto puede llevar a contradicciones aparentes. Por ejemplo, que la terapia de conducta sea un tratamiento bien establecido no implica que el Curso de Afrontamiento de la Depresin lo sea necesariamente (de hecho es un tratamiento probablemente eficaz). En algunas revisiones si podramos hacer este proceso deductivo sin riesgo a equivocarnos (p.ej: decir que la terapia de cognitivo-conductual es un tratamiento eficaz para la bulimia nerviosa, sin especificar el programa de Fariburn, pues en esa revisin no se enfatiza tal diferencia entre orientacin y programa concreto). En la revisin de los

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tratamientos psicolgicos para la depresin en infancia y adolescencia NO podemos hacer tal proceso silogstico. En la tabla del final se explica correctamente los diferentes grados de evidencia atendiendo a este aspecto. GUA DE PRCTICA CLNICA NICE -La gua de prctica clnica del Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (NICE) del Reino Unido, realiza las siguientes recomendaciones en torno al tratamiento de la depresin infantil y adolescente: -Adems, si los menores con depresin o grave no responden a una terapia psicolgica especfica en un plazo de 4 a 6 sesiones, se deberan revisar los factores relacionados con la depresin de ese nio o adolescente (p.ej: la presencia de condiciones comrbidas, de problemas familiares o de trastornos mentales parentales), y se debern considerar las siguientes alternativas teraputicas: * Terapias psicolgicas alternativas o adicionales, bien al nio o adolescente, bien a los padres o la familia, en el caso de que coexistan otros problemas. * Aadir fluoxetina en el caso de los adolescentes (entre 12 y 18 aos de edad). * En el caso de los nios (entre 5 y 11 aos de edad) debera considerarse con cautela aadir fluoxetina, ya que los datos sobre su efectividad en este grupo no estn establecidos.

3. FACTORES PREDICTIVOS Y PRONSTICOS Se han hallado los siguientes factores predictivos del xito/fracaso de la terapia en la depresin infantil y adolescente:

- Parece que los chicos responden mejor que las chicas. - Gravedad del trastorno es un predictor relevante. - Tratamientos intensivos y breves (sesiones ms concentradas en menos semanas),

mejor. - Ms dosis de tratamiento, mejor. - Formato grupal tan eficaz como individual, aunque mejores resultados en grupos

pequeos.

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4. NIVEL DE EVIDENCIA Y TRATAMIENTO DE ELECCIN

DEPRESIN

BIEN ESTABLECIDO -Terapia de conducta (infancia y adolescencia). -Psicoterapia interpersonal (adolescencia)*

PROBABLEMENTE EFICAZ -CWD-A (adolescencia). -Terapia cognitivo-conductual de Brent (Terapia cognitiva de Beck + habilidades sociales y comunicacin + resolucin de problemas)(adolescencia). -Entrenamiento en habilidades sociales (infancia y adolescencia). -Reestructuracin cognitiva (nios + 10 aos). -Programas psicoterapia interpersonal (adolescencia).

EXPERIMENTAL -Terapia familiar sistmica.

*Ensima vez que cambio de nivel de evidencia a la terapia interpersonal en la depresin adolescente. El ao pasado puse probablemente eficaz por la pregunta 77 del ao 2011, donde de manera indirecta deca que era probablemente eficaz (en contra de lo escrito en Marino). Pero este ao no puedo seguir ponindolo. En Comeche aparece clarinete como la copa de un pino. Lo pone literal y argumenta el porque. Aado eso si, que cuenta con menos evidencia (menos estudios acumulados de eficacia) que la TCC, pero insisto, deja claro que es bien establecido.

TRASTORNO TRATAMIENTO DE ELECCIN NIVEL DE EVIDENCIA

DEPRESIN INFANTIL -Terapia de conducta (orientacin). Bien establecido.

-Programa Accin (Stark y

Kendall).*

Probablemente eficaz

-Habilidades sociales y

reestructuracin cognitiva

(tcnicas)****

Probablemente eficaz

DEPRESIN ADOLESCENTE -Terapia de conducta

(orientacin)**

-Terapia interpersonal

(orientacin)**

Bien establecido.

Bien establecido

-CWD-A (Lewinsohn)*** Probablemente eficaz

-Habilidades sociales.(tcnicas)

****

Probablemente eficaz

*En la depresin infantil, el programa de eleccin es el Accin. Tras el figurara en elegibilidad el Emocin-Accin-Cognicin de Mndez. El PASCET no me tiene porque suponer menos elegible que el de Mndez, pero como en la conclusin no lo menciona explcitamente y en cambio si habla del de Mndez como tratamiento parecido al Accin en castellano, me quedo como segundn con este. **(Esta nota tambin la cambio) Podra ser de eleccin cualquiera de las dos (terapia interpersonal o terapia de conducta). De hecho, una respuesta correcta es CUALQUIERA DE LAS DOS. Que hay que coger una: Terapia de conducta o cognitivo-conductual. Por qu? Porque en las conclusiones de Marino y Comeche afirma que hay ms evidencia acumulada y, puestos a coger uno, es ms robusta la opcin de terapia de conducta. Pero insisto, SI

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TENGO QUE COGER UNA. Una opcin correctsima en el examen es aquella que incluya la terapia de conducta y la interpersonal como orientaciones de tratamiento para la depresin adolescente. ***El CWD-A es el programa de eleccin para la depresin adolescente. Le siguen en la cola al mismo nivel el tratamiento cognitivo-conductual de Brent y el programa de psicoterapia interpersonal de Mufson. Los tres programas dan una elevada importancia al dficit en habilidades sociales y a las dificultades interpersonales en la gnesis y mantenimiento de la depresin. ****A nivel de tcnicas, si hay que escoger aquellas que tienen ms nivel de evidencia (y por ende ser ms recomendables en la lgica del TASK FORCE) seran las habilidades sociales y la reestructuracin cognitiva en la depresin infantil y las habilidades sociales en la depresin adolescente. Pero cuidado, a nivel de tcnicas, no de programas ni de orientaciones. De ah que no haya contradiccin con lo dicho anteriormente.

5. PREGUNTAS P.I.R. PREGUNTA PIR 2000 13) El programa de tratamiento cognitivo de la depresin en adolescentes de Clarck y Lewinsohn: Coping With Depression Course for AdolescentCWDA, obtiene resultados satisfactorios: 1. Sobre todo en terapia conjunta de adolescentes y padres. 2. En los tratamientos individuales. 3. En los tratamientos combinados de terapia psicolgica y farmacolgica. 4. En tratamientos combinados de terapias cognitivoconductuales. 5. En tratamiento de terapia cognitiva mas entrenamiento en relajacin

PREGUNTA PIR 2008 42) El programa PEAC (emocin-accincognicin) de Mndez (2002) es un tratamiento cognitivo- conductual para: 1. La depresin mayor infantil. 2. El trastorno de ansiedad generalizada. 3. El estrs postraumtico. 4. El tratamiento de los celos infantiles 5. El tratamiento de las pesadillas

PREGUNTA PIR 2009 48) El programa PEAC (emocin-accincognicin) de Mndez (2002) es un tratamiento cognitivo-conductual para: 1. La depresin mayor infantil. 2. El trastorno de ansiedad generalizada. 3. El estrs postraumtico. 4. El tratamiento de los celos infantiles. 5. El tratamiento de las pesadillas

PREGUNTA PIR 2011 68) Cul es el tratamiento psicolgico para la depresin infantil con apoyo emprico?: 1. La terapia conductual basado en desensibilizacin sistemtica. 2. La terapia basada en la teora de apego. 3. La terapia sistemtica y entrevista motivacional. 4. La terapia de la compasin. 5. La terapia cognitivo-conductual, basada en autocontrol.

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PREGUNTA PIR 2011 71) Qu antidepresivo debe usarse como tratamiento farmacolgico de eleccin para la depresin mayor en la infancia y en la adolescencia?: 1. Imipramina. 2. Maprotilina. 3. Fenelzina. 4. Fluoxetina. 5. Venlafaxina

PREGUNTA PIR 2011 77) En qu trastorno es considerada la terapia interpersonal como un tratamiento probablemente eficaz?: 1. Depresin infantil. 2. Depresin adolescente. 3. Tics. 4. Enuresis. 5. Insomnio.

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13) 1. 42) 1. 48) 1. 68) 5. 71) 4. 77) 2.

6. BIBLIOGRAFA

Prez lvarez, M et al. (2010) Gua de tratamientos psicolgicos eficaces III. Infancia y

adolescencia. Madrid: Pirmide (de pg. 57 a 82).

Comeche Moreno, M.I.; Vallejo Pareja; M. A. (2012) Manual de terapia de conducta en la infancia. Madrid: Editorial Dykinson (de pg. 128 a 145).