Cirugía hemodinámica venosa en el tratamiento del síndrome varicoso

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  • ANGIOLOGA 2003; 55 (5): 460-475

    J. JUAN-SAMS, ET AL

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    REVISIN

    Servicio de Angiologa,Ciruga Vascular y Endo-vascular. Hospital Univer-sitario Vall dHebron. Bar-celona, Espaa.

    Correspondencia:Dr. J. Juan Sams. Servi-cio de Angiologa, CirugaVascular y Endovascular.Hospital Universitario ValldHebron. Pg. Vall dHe-bron, 119-129. E-08035 Bar-celona. E-mail: 7925 jjs@comb.es

    2003, ANGIOLOGA

    Ciruga hemodinmica venosaen el tratamiento del sndrome varicoso

    J. Juan-Sams, J.M. Escribano-Ferrer, A. Rodrguez-Mori,R. Bofill-Brossa, M. Matas-Docampo

    VENOUS HAEMODYNAMIC SURGERYIN THE TREATMENT OF VARICOSE SYNDROME

    Summary. Aims. The objective of this study is to update our knowledge of the different aspectsof this subject, i.e. the rationale behind the method used, the anatomical-functional terminologyemployed, strategic principles and ways they can be applied. The results reported from thedifferent series available are also analysed. Development. The CHIVA cure technique (ambu-latory and haemodynamic treatment of venous insufficiency) was described by Franceschi in1988. After the initial expansion of the procedure, its use diminished because it had not beensubmitted to adequate testing. Later standardisation of the method has led to different groupsadopting the strategy with satisfactory results. The terminology put forward by the EuropeanCHIVA Association in 2002 allows the different types of strategies in this therapy to be appliedaccurately. It must be noted that in the register of activities of the Spanish Society of Angiologyand Vascular Surgery (SEACV) for the year 2002, a third of the varicose veins submitted tosurgery in Angiology or Vascular Surgery units or services in Spain were performed usingvenous haemodynamic surgery. Conclusions. No definitive evidence exists (randomised pro-spective clinical trials are under development) in favour of the CHIVA cure, yet the data avail-able do support this procedure as an alternative to stripping in the treatment of varicose veins.[ANGIOLOGA 2003; 55: 460-75]Key words. CHIVA. Duplex scan. Great saphenous vein. Haemodinamic venous surgery. Strip-ping. Varicose veins. Venous insufficiency. Veno-venous shunt.

    Introduccin

    La insuficiencia venosa crnica (IVC) delas extremidades inferiores (EEII) consti-tuye la enfermedad ms frecuente en pa-tologa vascular. Aunque habitualmentese trata de una patologa benigna, en de-terminados casos puede producir compli-caciones importantes, que determinan di-ferentes grados de incapacidad laboral,

    con la consiguiente repercusin socioeco-nmica que ello comporta.

    En el curso del siglo XX, el primergran paso en el tratamiento de las vari-ces de los miembros inferiores fue latcnica de extirpacin de la vena safenapor medio de un lazo metlico, ideadapor Kller en 1905. En mayo de 1906describi la fleboextraccin endolumi-nal. Dos aos ms tarde, Babcock utili-

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    z por vez primera un fleboextractorsimilar al que se usa actualmente [1].En 1966, Muller describi la flebecto-ma ambulatoria [2]. Hasta ahora, lastcnicas utilizadas en el tratamiento delas varices han sido eminentemente des-tructivas, ya sea por procedimientos qu-micos (esclerosis), fsicos (congelacin)o quirrgicos (safenectoma o extirpa-cin de los paquetes varicosos).

    En 1988, Franceschi [3] describi unprocedimiento para el tratamiento de laIVC basado en la actuacin sobre los ele-mentos hemodinmicos que determinanla aparicin de varices, con la conserva-cin del capital venoso superficial. Esteprocedimiento se denomin cura CHI-VA (cura conservadora hemodinmica dela insuficiencia venosa ambulatoria). Lacura CHIVA no es una tcnica, sino unaestrategia, que puede realizarse median-te ciruga, esclerosis, lser o procedi-mientos endovasculares. Esta estrategiaha dado lugar a la ciruga hemodinmica(CHV) de las varices, un procedimientono exento de polmica, surgida en granparte por el carcter revolucionario delmtodo, que impone un cambio radicalen el manejo de esta patologa.

    El objetivo de este trabajo es hacer unexamen de la estrategia, una actualiza-cin de la terminologa y una revisin delos resultados disponibles. Para ello, sehan usado como fuentes bibliogrficas larevistas indexadas en las que se presenta-rn series de resultados, la revista Angio-loga, as como las comunicaciones de laAsociacin Europea de CHIVA y de laSociedad Espaola de Angiologa Vascu-lar, que facilitaban informacin esencialno disponible en fuentes publicadas

    Justificacin de la cirugahemodinmica

    Si bien no se conoce con precisin cul esla etiologa de las varices, s sabemos quepara que se produzcan debe existir una al-teracin de la pared venosa asociada a uncomponente hemodinmico. Sea cual seael factor primordial que determina la apari-cin de las varices, es el elemento hemodi-nmico el que las desencadena. Es ms, lasupresin de dicho factor elimina las dilata-ciones varicosas al elevar la extremidaddel paciente varicoso, las varices desapare-cen. Es evidente que la enfermedad pa-rietal se presentara en todas las venas, in-cluidas aquellas que no presentan clnicavaricosa, p. ej., la extremidad contralateralsana. Justificara ello la extirpacin masi-va de las mismas? Obviamente, la respues-ta sera no, si no existen varices. Ahora bien,si al actuar sobre el componente hemodin-mico podemos solucionar el problema cl-nico, por qu deben extirparse dichas ve-nas? En tercer lugar, como ha demostradoCaillard [4], sorprende que una vez conse-guido un drenaje adecuado de la safena in-suficiente, se produzca no slo una involu-cin del calibre de la misma, sino tambinuna normalizacin ecogrfica de la estruc-tura de su pared. Probablemente, debe exis-tir una mayor relacin de la que se piensaentre el factor parietal y el hemodinmico.

    Por ello, si logramos controlar el ele-mento hidrosttico, podemos realizar un tra-tamiento del cuadro sin eliminar las varices.En realidad, las varices no son la enferme-dad, sino uno de los sntomas de la IVC.

    Por otra parte, sorprende, bajo el pun-to de vista conceptual, propugnar la eli-minacin masiva de venas para tratar la

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    IVC. Esta actitud ignora que las venasson elementos necesarios para el drenajede los tejidos. Cuando el cirujano realizauna fleboextraccin de la safena, deja quela naturaleza organice dicho drenaje. LaCHV trata de racionalizar la organizacindel drenaje venoso.

    Lo que ha permitido el desarrollo deeste procedimiento, as como el conoci-miento in vivo de la hemodinmica venosa,ha sido la introduccin de la ecografa Do-ppler en el estudio de la IVC. Esta explora-cin nos permite, adems de realizar unestudio morfolgico, la posibilidad de prac-ticar un estudio hemodinmico en las con-diciones reales que presenta el paciente.

    Gracias a la ecografa Doppler, esposible la realizacin de una cartografamorfolgica y hemodinmica de las ve-nas superficiales, y ofrecer una informa-cin precisa de las alteraciones de lasmismas. Si partimos de esta cartografa,podemos desarrollar una estrategia pararealizar determinadas interrupciones dela columna de presin, a fin de controlarel elemento hidrosttico desencadenantedel sndrome varicoso. En definitiva,podemos afirmar que la ecografa Dopplerha sido un elemento decisivo en la crea-cin de la flebologa moderna.

    Bases anatmicas y fisiolgicasde la ciruga hemodinmica

    Aspectos anatmicos: redes venosas

    La compleja y variable anatoma venosaprofunda y superficial de las EEII admiteuna sistematizacin que simplifica sumanejo. Es importante, para ello, estudiarlos compartimentos fasciales de las EEII.

    La existencia de dos fascias, una profundaque recubre el plano aponeurtico, y otrasuperficial que delimita el tejido celularsubcutneo, permite determinar tres es-pacios (Fig. 1). Denominaremos red pri-maria o R1 (Figs. 1, 2 y 5) al conjunto devenas situadas por dentro de la fascia pro-funda; dichas venas comprenden el siste-ma venoso profundo (SVP). Denomina-remos red secundaria o R2 a las venas queocupan el espacio entre la fascia profunday la fascia superficial; comprenden lasvenas safena interna [5], safena anterior o

    R3

    R2 R1

    R3

    R2 R1

    Figura 1. Espacios fasciales y redes venosas.

    Figura 2. Red primaria.

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    accesoria, safena externa y vena de Gia-comini (Figs. 1, 3 y 5). La red terciaria oR3 (Figs. 1, 4 y 5) corresponde a aquellas

    venas situadas por fuera de la fascia su-perficial; corresponden habitualmente aramas de la safena. Finalmente, la redcuaternaria o R4 (Fig. 5) es un tipo de R3que comunica dos R2; puede ser longitu-dinal, si comunica a un mismo R2, o trans-versal, si comunica dos R2 diferentes. LosR2 y R3 se conectan a los R1 por medio delos cayados y perforantes. Los paquetesvaricosos se forman casi exclusivamentepor dilataciones y tortuosidades de lasredes terciaria y cuaternaria.

    Aspectos hemodinmicos

    Las varices primarias se caracterizan he-modinmicamente por la existencia de uncircuito retrgrado o shunt venovenoso [6].Este circuito est determina por la existen-cia de un punto de fuga, que se caracterizapor ser el paso de una red a otra en sentidoretrgrado, mientras que un punto de en-trada sera el paso de una red a otra ensentido antergrado. La sangre circula deforma anmala por la circulacin superfi-cial, para reingresar finalmente en el SVP.As pues, el concepto de shunt sera el deuna derivacin de sentido anmalo en lacirculacin venosa.

    Un shunt puede ser abierto, cuando nose establece recirculacin de sangre en elmismo, o cerrado, cuando la sangre recir-cula por el shunt.

    Habitualmente, los shunts venoveno-sos se activan durante la distole de labomba muscular. En algunos casos, cuan-do el shunt es vicariante por un obstculodel sistema venoprofundo, se activar tam-bin durante la sstole.

    La sistematizacin de las redes y lahemodinmica venosas nos permite cla-sificar los shunts en varios tipos [7]:

    Figura 3. Red secundaria.

    Figura 4. Red secundaria y terciaria.

    Figura 5. Redes venosas.

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    Shunts abiertos sin puntode fuga o shunt tipo 0 (Fig. 6)

    Es un shunt que carece de significacinpatolgica. Consiste en la presencia desegmentos retrgrados de la safena no li-gados a puntos de fuga y que drenan alSVP por venas perforantes. La realizacinde un sistema drenado tras la CHV venosase asocia habitualmente a este shunt.

    Shunts venovenosos que se activanen la distole muscular

    Dichos shunts pueden ser abiertos o ce-rrados, segn la sangre recircule por elloso no. Seran: Shunt tipo 1 (Fig. 7): sera aquel cuyo

    punto de fuga se establece entre R1 yR2, y cuya entrada se realiza a partirde una perforante situada sobre la safe-na (R2); se trata de un shunt cerrado.

    Shunt tipo 2 (Fig. 8): se caracteriza por-que el punto de fuga se establece entrela safena y una colateral, es decir, de R2a R3 (shunt abierto) o de R2 a R4 (shuntcerrado). Este shunt presenta, a su vez,tres subvariedades: a) shunt tipo 2A(Fig. 9), que se caracteriza porque el

    Figura 7. Shunt tipo 1.Figura 6. Shunt abierto sin punto de fuga. Shunt tipo 0.

    Figura 9. Shunt tipo 2A (sin incontinencia safeniana).

    Figura 8. Shunt tipo 2.

    Cerrado Abierto

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    R2 proximal a la emergencia del shuntes antergrado; b) shunt tipo 2B (Fig.10), que se caracteriza porque el R2proximal a la emergencia del shunt esretrgrado y el R2 distal al shunt esantergrado, y c) shunt tipo 2C (Fig.11), que se caracteriza porque tanto elR2 proximal como distal a la salida delshunt son retrgrados y existe una re-entrada por perforante sobre el R2.

    Shunt tipo 1 + 2 (Fig. 12): consiste enla asociacin de un shunt tipo 1 a unotipo 2; as, existira un punto de fugaR1 a R2, con reentrada R2 a R1, aso-ciada a otro punto de fuga R2 a R3 oR2 a R4. El shunt tipo 1 + 2 sera untipo de shunt cerrado.

    Shunt tipo 3 (Fig. 13): es el tipo de shuntms frecuente. El punto de fuga seraR1 a R2 y existe un R3 o R4 que seinterpondra entre la safena y la entradaal R1. Se tratara de un shunt cerrado.

    Shunt tipo 4 (Fig. 14): la safena (R2)sera retrgrada a partir de la reentradade un R3 ligado a un punto de fuga, seauna perforante o un shunt pelviano; lareentrada al SVP se efectuara a travsde una perforante sobre la safena; setratara de un shunt cerrado.

    Shunt tipo 4 + 2 (Fig. 15): consiste enla asociacin de un shunt tipo 4 conuno tipo 2; es decir, el punto de fuga esel mismo que en el shunt tipo 4, peroel drenaje sera mixto: por un lado, poruna perforante sobre la safena interna(como el shunt tipo 4), y, por otro, atravs de un R3 o R4.

    Shunt tipo 5 (Fig. 16): el punto de fugasera el mismo que en el shunt tipo 4;el punto de entrada se establecera ex-clusivamente a travs de un R3 o R4.

    Figura 10. Shunt tipo 2 B con incontinencia safeniana proximal sin reentrada sobresafena.

    Figura 11. Shunt tipo 2 C con inconti-nencia safeniana proximal y reentradasobre safena.

    Figura 12. Shunt tipo 1+2.

    Figura 13. Shunt tipo 3.

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    Shunt tipo 6 (Fig. 17): es aquel que noinvolucra a la safena; se establece en-tre un R1 a un R3 y drena por un R1 eno por un R2 de sentido antergrado.

    Shunts que se activan en la sstoley en la distole muscular

    Son los shunts vicariantes, o shunts decirculacin colateral, para compensar unobstculo del SVP; tienen una activacincontinua (Fig. 18).

    Esta clasificacin de los shunts permiteno slo tipificar cada una de las situa-ciones hemodinmicas que configuranla IVC superficial, sino que, adems,orientan sobre el tipo de estrategia de laCHV e informan acerca del pronsticode cada caso.

    Estrategia

    La estrategia CHIVA descrita por Fran-ceschi en 1988 se basa en cuatro puntos:1. Fragmentacin de la columna de pre-

    sin.

    Figura 16. Shunt tipo 5.

    Figura 17. Shunt tipo 6.

    Shunt plvico (sp)

    Perforante (p)

    Figura 15. Shunt tipo 4+2.

    Shunt plvico (sp)

    Figura 14. Shunt tipo 4.

    Shunt plvico (sp)

    Perforante (p)

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    2. Interrupcin de los shunts venovenosos.3. Preservacin de las perforantes de

    entrada.4. Supresin de la red terciaria o cuater-

    naria no drenada.

    Dicha estrategia persigue la obtencin deun sistema en el que, por una parte, sedesconecten los puntos de fuga, y, por otra,se establezca un drenaje antergrado o re-trgrado de la red venosa superficial adbito normal.

    Figura 18. Shunt abierto vicariante. Figura 19. Estrategia CHIVA 1 en shunttipo 1.

    Figura 20. Estrategia CHIVA 1 en shunttipo 2 abierto.

    Figura 21. Estrategia CHIVA 1 en shunttipo 2 cerrado.

    Uno de los aspectos ms difciles en lacomprensin de la estrategia CHIVA es elhecho de que un flujo retrgrado sin pun-to de fuga (shunt tipo 0), es decir, a dbitonormal, con reentrada sobre una perfo-rante, pueda constituir un sistema de dre-naje venoso adecuado de la circulacinvenosa superficial.

    Formas de aplicacinde la estrategia CHIVACHIVA 1

    Consiste en aplicar los principios de la es-trategia CHIVA en un solo tiempo, sincrear afectacin hemodinmica, y obtenerun sistema drenado. Es la utilizada en eltratamiento de los shunts tipo 1...

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