capitulo 8 taquicardias con qrs angosto

Download Capitulo 8 Taquicardias Con QRS Angosto

Post on 17-Jul-2015

282 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Captulo 8

Taquicardias con Complejo QRS AngostoEn este captulo se incluyen las arritmias que cursan con una frecuencia cardiaca regular >100 lpm y complejos QRS < 0,10 seg; las arritmias con estas caractersticas tienen en comn que: requieren la aurcula o la UAV para iniciar o mantenerse, y se originan por encima de la bifurcacin del haz de His; es decir, son taquicardias supraventriculares (TSV); si bien algunas de estas pueden presentarse con QRS ancho, distinguirlas de la taquicardia ventricular requiere una cierta pericia. Una TSV puede cursar con bloqueo de rama si ste ya exista previamente, o que la alteracin de la conduccin en la rama aparezca cuando se supera una cierta frecuencia cardiaca. En general, las TSV son de diagnstico fcil, el manejo correcto del episodio suele abortar la arritmia aguda, y la mayora son curables con ablacin por radiofrecuencia. Las taquiarritmias a consideran son: taquicardia sinusal, taquicardia, aleteo y fibrilacin auriculares, taquicardias por reentrada o automticas de la UAV, taquicardias reentrantes por va accesoria, y la taquicardia reciprocante permanente de la unin. Se estima que la prevalencia de las TSV es del 6-8/1000. Terminologa Ortodrmica: (orto, sigue el camino normal; drmica, conduccin). Conduccin antergrada a travs de la unin AV. Antidrmica: La conduccin del impulso a travs de la UAV es en sentido inverso; el impulso sube de ventrculo a aurcula. Reciprocante: Retorno del impulso al lugar de su origen.

TAQUICARDIA CON QRS ANGOSTO

ONDA P ATPICA U OCULTA ONDA TPICA

INTERVALO R-P CORTO

INTERVALO R-P LARGO

TRUAV tpica TRAV ortodrmica Taquicardia no paroxstica de la unin Taquicardia auricular con conduccin 1:1

TRUAV atpica TRAV ortodrmica con retroconduccin lenta Taquicardia auricular Taquicardia automtica de la unin

TAQUICARDIAS DEL NDULO SINUSAL

TRUAV Taquicardia por reentrada de la UAV. TRAV Taquicardia reentrante aurculo-ventricular

Cuadro 8.1 Incidencia de las taquicardias con QRS angosto

TRUAV TRAV Taquicardia auricular Taq. reentrada del NSA

40 - 60% 40 % 7% 3%

Dependiendo del tiempo supraventricular, puede ser: Paroxstica: Persistente:

de

evolucin

una

arritmia

De inicio y finalizacin bruscos. Requieren alguna intervencin para su terminacin. Permanente: No responden a ninguna intervencin para recuperar el ritmo sinusal. En la evaluacin semiolgica del ECG de una taquicardia con QRS angosto se debe: Medir la frecuencia cardiaca. Identificar la relacin RP/PR. Analizar la polaridad de la onda P. Descartar la presencia de bloqueo aurculo-ventricular. Observar si hay alternancia del QRS. Descartar la presencia de conduccin ventricular aberrante. Reconocer la forma de inicio y terminacin de la arritmia. Distinguir la respuesta a maniobras vagales o frmacos.

La identificacin de la relacin R- P / P- R, ayuda a discriminar en dos grandes grupos de arritmias que utilizan la UAV (Cuadro de la pgina opuesta); ms que todo, encontrar una razn fisiolgica para esa expresin clnico-ECG. Las taquicardia con QRS angosto y onda P tpica (taquicardias del ndulo sinusal) ya fueron estudiadas en el Captulo 5, ac trataremos las taquicardias con onda P atpica u oculta. Se describirn secuencialmente las taquicardias por reentrada de la unin, las taquicardias auriculares y finalmente las taquicardias que requieren una va accesoria.

TAQUICARDIA POR RENTRADA DE LA UNION AV (TRUAV) Son tambin conocidas como taquicardias por reentrada del ndulo aurculoventricular, pero como se vio en el captulo 1, es preferible referirse a esa zona como la unin AV, ya que para que se produzca esta arritmia se requiere algo de tejido auricular vecino a la porcin compacta de la UAV, o al menos la zona transicional de la UAV. Esta taquicardia tiene la caracterstica de ser paroxsticas y es la forma ms frecuente de taquicardia con QRS angosto, constituyendo del 40-60% de las arritmias supraventriculares derivadas para ablacin. La TRNAV son de 4 tipos: Lenta rpida o tpica Rpida lenta o atpica Lenta lenta Rpida - rpida >85% 10% PR', es indicadora de una taquicardia auricular (tambin se presenta en una taquicardia por reentrada atpica de la unin y taquicardia por reentrada AV con conduccin retrgrada lenta); esta relacin R-P/P-R depende de la capacidad de la conduccin AV; la frecuencia ventricular est determinada por la conduccin antergrada del NAV y del haz de His. Clasificacin Algunos autores proponen clasificar la taquicardia auricular dependiendo del mecanismo arritmognico subyacente, ac se seguir la propuesta por Podrid, por ser la forma clnico-ECG.TAQUICARDIA AURICULAR

SALVAS CORTAS

PAROXISMOS SOSTENIDOS

INCE SA NT E

CON CONDUCCIN AV 2:1

Foco auricular

Figura 8.13. Taquicardia auricular. La frecuencia auricular es 214 por lpm, inicialmente se observa una conduccin AV 2:1, luego la conduccin es 3:1, probablemente tenga conduccin alternante por la va rpida y la va lenta de la UAV.

Salvas cortas Pueden pasar inadvertidas o manifestarse como palpitaciones de corta duracin, 30%, e incluye enfermedad coronaria, valvulopatas, miocardiopatas o cardiopata congnita operada. La reentrada es el mecanismo ms frecuente en los nios, y el aumento del automatismo o la actividad gatillada en los otros.

DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVFFigura 8.15. Taquicardia auricular con conduccin 1:1 asociada a injuria subendocrdica anterolateral en un paciente portador de enfermedad coronaria de 3 vasos.

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Cuadro 8.2. Foco de la taquicardia auricular segn la polaridad de la onda P Polaridad de la onda P Positivas en V1 Positiva o bifsica en aVL Positivas en DII, III, aVF Negativas en DII, III, aVFTA incesante Llamada tambin taquicardia auricular permanente, cursa con palpitaciones rpidas, generalmente bien toleradas, aunque si hay deterioro de la funcin ventricular se pueden agravar los sntomas de la insuficiencia cardiaca. Es una forma poco frecuente de TA, un 25% de ellas: La taquicardia est presente ms del 50% del da, y generalmente se presenta en recin nacidos, nios y jvenes, la actividad fsica hace que aumente notablemente la FC. A veces est asociada con alguna miocardiopata, pero al momento de su presentacin puede ser difcil distinguir si es primaria o secundaria a la arritmia. La alta incidencia de enfermedad estructural cardiaca en pacientes con TA, sugiere que una alteracin funcional o anatmica de la aurcula predispone a la TA; aunque a veces no se encuentran hallazgos patolgicos concretos, excepto zonas de fibrosis, infiltrados celulares, miocitos anormales e infiltrados grasos. Es probable que en la mayora de estos pacientes el mecanismo subyacente sea el automatismo anormal -especialmente en los nios-, ya que no se pueden iniciar ni terminar con estimulacin elctrica programada, la reentrada es de rara observacin. Los focos arritmgenos suelen estar localizados en la crista terminalis o en las venas pulmonares superiores. Los antiarrtmicos tienen poca eficacia para controlar la FC, y casi ninguna para revertir la arritmia. Est altamente relacionada con el desarrollo de taquicardiomiopata, la cual se resuelve casi completamente una vez tratada la arritmia.

Origen de la TA Aurcula izquierda Aurcula derecha Techo de aurculas Piso de aurculas

Figura 8.16. Taquicardia auricular incesante. Paciente de 17 aos con taquicadiomiopatia dilatada inducida por la taquicardia auricular. El registro Holter mostr un 75% del da con la arritmia a esta frecuencia. TA paroxstica con conduccin 2:1 En la mayora de los casos est relacionada con intoxicacin digitlica, o una enfermedad sistmica avanzada con cardiopata o neumopata subyacente. Las aurculas se contraen a una frecuencia mayor que los ventrculos, en este caso el NAV no conduce todos los estmulos auriculares, habitualmente se produce una conduccin AV 2:1, aunque tambin puede ser 3:1 1:1. Para enlentecer la conduccin AV se usa la adenosina, o el masaje del SC, a fin de hacer visible la actividad auricular. La digital aumenta la frecuencia auricular de la TA inducida por ella, aunque su suspensin no necesariamente resuelve la arritmia. Tiene una alta mortalidad, no por la arritmia per se, sino por la gravedad de la cardiopata subyacente. La digital favorece la aparicin de pospotenciales tardos y actividad gatillada. La TA con conduccin 2:1 no digital-inducida, puede obedecer a un aumento anormal del automatismo.

A

B

Figura 8.17. A) Taquicardia auricular con conduccin AV 2:1. B) Con el masaje del seno carotdeo se obtiene un deterioro en la conduccin AV, y se puede identificar la actividad subyacente a la ventricular. El paciente tom dosis altas de digoxina: 0,5 mg/da por 9 das. Tratamiento En el manejo de este cuadro habitualmente se tienen dos opciones, el tratamiento farmacolgico y la ablacin por radiofrecuencia. Farmacolgico Los de primera eleccin son los -bloqueantes y los bloqueantes clcicos, y pueden ser tiles para las mediadas por actividad gatillada; el uso de las drogas de los grupos 1A y 1C entraa riesgo, especialmente en pacientes con deterioro contrctil. La supresin de la arritmia se obtiene en el 56% de los casos, pero este comportamiento no sirve para diferenciar entre los diferentes tipos de mecanismo subyacente. Las formas paroxstica e incesante muestran una pobre respuesta a todos los antiarrtmicos, aunque los -bloquenates y la digoxina disminuyen la conduccin AV y pueden controlar parcialmente la FC. La flecainida y la propafenona resultaron tiles en algunos pacientes; la amiodarona se mostr til en las TA automtica y por reentrada.

Adenosina 6 mg

Adenosina 12 mg

Figura 8.18. Taquicardia auricular con conduccin 1:1. Una dosis de adenosina 6 mg EV, hace que disminuya un poco la FC; cuand