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  • 1. RONALD RODRGUEZ MONTOYA MEDICO INTENSIVISTA HVLE

2.

  • Paciente varn de 82 aos con antecedente de diabetes mellitus II, que ingresa por dolor torcico

3. 4. 5.

  • CETOACIDOSIS DIABTICA ( CAD )se define por la presencia de glucemia superior a 250 mg/dl, pH arterial inferior a 7,30 y cetosis
  • SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR ( SHH )
  • Hiperglucemia superior a 600 mg/dl yosmolaridad superior a 320 mOsm/kg, pH mayor de 7,30 y el bicarbonato mayor de15 mEq/L
  • COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO

Americam Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients withdiabetes mellitus.Diabetes care 2001; 25: 5100-5108 6. 7. FISIOPATOLOGA EN COMUN 8. CETOACIDOSIS DIABTICA(CAD) 9.

  • Representa del 20-30% en debut de DM1.
  • Mortalidad en un 5%.
  • Padecimiento no exclusivo de DM tipo 1.
  • Es una urgencia medica.

MEDICRIT VOL2 NUM1 ENERO 2005. DIABETES CARE,VOL27 SUPL1,2004 10. CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA Captacin yutilizacin de glucosa Neoglucogenesis Glicogenolisis Lipolisis HIPERGLICEMIA Glucosuria Diuresis osmtica Prdida de aguayelectrolitos AGL Cetognesis Acidosis Taquipneavmitos Hipotensin - shock Deshidratacinextracelular Deshidratacin intracelular Aumentoosmolaridadintracelular 11.

  • Suele evolucionar en perodos de menos de 24 horas
  • Suele haber polidipsia, poliuria, nauseas, vmitos y respiracin de Kussmaul.
  • La acetona se elimina por la respiracin
  • Es tpico de la CAD el dolor abdominal
  • La fiebre es rara
  • Leucocitosis

12.

  • INFECCIONES:neumona y urinaria (30-50%).
  • Errores en el tratamiento con insulina la mayora.
  • Comorbilidades: IAM, ACV, pancreatitis.
  • Medicacin: corticoides y tiazidas
  • Stress psicolgico, trauma, intoxicacin alcohlica, cocana.

13.

  • AGA, electrolitos
  • Bioqumico : glucemia, urea, cretinina.
  • Hemograma
  • Determinacin de cuerpos cetnicos en sangre y orina
  • ECG.
  • Muestras para cultivo de sangre, orina y secreciones.
  • Radiografa de trax.

14. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 15. 16. Osmolaridad srica[2 (Na+K)]+ [glucosa en mg/dl / 18] + [urea / 6]Anion gap Na - (Cl + bicarbonato) Sodio corregido[Na + 1,6 x glucosa (mg/dl)] - 100 / 100 17. Cetoacidosis diabtica, estado hiperglucmico hiperosomolar e hipoglucemia [INTENSIVOS (2008): 29.02 ]http://intensivos.uninet.edu . CAD SHH Agua (L)6 9 Agua (ml/kg)100 100-200 N (mEq/kg)7-10 5-13 K (mEq/kg)3-5 4-6 18.

  • Corregir el deficit de liquidos
  • Suplir el deficit de insulina con infusion continua
  • Manejo del disturbio de electrolitos
  • Buscar y tratar la causa desencadenante

19.

  • Es la medida teraputica ms importante.
  • Aporte de fluidos enrgico, inmediato y preceder al uso de insulina
  • Se estima una prdida total de 8 a 12 litros
  • La mayora prefiere las isotnicas, salvo con hipernatremias > 145 mEq/l u osmolaridad > 360 mOs/l
  • Rehidratacin con 2000 ml SF en las primeras 2 horas, continuar con 50 - 75 ml/Kg/hhasta glicemias cercanas a 250 mg/dl.
  • La cada de la glicemia entre50 75mg /hora reflejan adecuada hidratacin
  • Debe incluir dextrosa al 5% o al 10% cuando la glucemia cae hasta 250 mg/dl en la CAD o 300 mg/dl en el SHH

20.

  • Bolo de 0.1 u/kg, luego infusin a 0.1u/kg/h con descenso de la glucosa de 50 75 mg/dl.
  • En caso contrario:
    • Nuevo bolo de insulina
    • Aumentar la dosis de infusin
    • Revisar la hidratacin
  • Si la glicemia: 200 mg/dl en CADo 300 mg/dl en SHH.
  • Disminuir infusin a 0.02 0.05 U/Kg/h.

21.

  • Dficit de200- 1000mEq .
  • La acidosis incrementa los niveles.
  • La glucosa con insulina los disminuye.
  • Si la potasemia es inferior a 3.3mEq/l se debe reponer a 40mEq/h antes de dar insulina.
  • Si la potasemia est entre 3.3 y 5mEq/l se agregan de 20-30mEq por litro de reposicin.
  • Si la potasemia es mayor a 5mEq/l se controla cada 2 horas reponiendo cuando sea menor a 5.
  • Si la diuresis es menor de 0.5ml/h se suspende el aporte de potasio entre 3.3 y 5mEq/l de potasemia

22.

  • Diabetes asocia hipomagnesemia crnica
  • Reponer con magenesemias menores a 1.8mg/dl.
  • Prdida aumentada por diuresis osmtica
  • Puede contribuir a resistencia a la insulina
  • Aumenta la intolerancia por carbohidratos
  • Desencadena hipertensin arterial
  • Facilita arritmias graves
  • Riesgo de hipermagnesemia en IRA
  • Indicada cuando hay arritmias graves
  • SO 4 Mg 20cc al 10%.

23.

  • Prdida de fosfato por diuresis osmtica.
  • Cuando fosfatemia 20% en mayores de 65 aos)
  • Diabetes Mellitus desconocida
  • Retardo en el diagnostico y tratamiento
  • Afecciones precipitantes como neumonas, IMA, ACV, HDA.
  • Uso de medicamentos como corticoides propanolol, diurticos, fenitona.
  • Hemodilisis, NPT
  • Complicaciones: distres respiratorio, edema cerebral, edema pulmonar, neumonas, infecciones nosocomiales

30.

  • El paciente suele estar estuporoso o en coma y los datos de laboratorio muestran al ingreso unos valores ms altos de sodio, urea, creatinina y osmolaridad que en la CAD

SHH CAD grave Glucemia (mg/dL) > 600 > 250 Osmolaridad (mosm/Kg) > 320 Variable Cetonuria/cetonemia Dbil/Negativa Positiva pH arterial > 7,30 < 7,00 Bicarbonato srico (mEq/L) > 15 < 10 Anin gap (mEq/L) < 12 > 12 31.

  • Electrocardiograma
  • Signos vitales
  • Glucosa horaria
  • Electrolitos horarios
  • Calcio, Mg y fosfatos c/6 h.
  • Urea, creatinina y cetonas c/12 h.
  • Osmolaridad
  • Gasometria

32.

  • COMPLICACINCAUSAPREVENCIN,TRATAMIENTO
  • HIPOGLICEMIAExceso de insulinaMonitorizacinde la
  • solucin glucosada
  • EDEMA CEREBRALosmolaridadEvitar rpidade glicemia
  • glicemia < 200 mg/dlvelocidad infusin sol.salina
  • TROMBOSIS VASCULARHemoconcentracinHidratacin-heparina
  • fibringeno
  • INSUF. CARDACASobrehidratacinPresin venosa central
  • INFECCIONESProcedimientos invasivosAntibiticos
  • ANURIA / OLIGURIAInsuficiencia prerrenalHidratacin-furosemida
  • HIPOTENSIN ARTERIALHipovolemiaPlasma-expandidores de plasma
  • PARO CARDACOHipokalemiakalemia-reposicin potasio
  • ASPIRACIN DE VMITOSAtona gstricaIntubacin

33.

  • Sntomas adrenrgicos: sudoracin taquicardia.
  • Sintomas neuroglucopnicos
  • 100-300cc SG30% + Tiamina 100mg i/v directo previo en desnutrido (previene Wernicke)
  • 100mg hidrocortisona +1mg glucagn
  • Pronostico: segn rapidez de normalizacin de la glicemia.

34.

  • Moderado en el 50% de las diabetes.
  • Grave sintomtico 1% de las CAD en nios.
  • Mortalidad del 70%.
  • Cefaleas, hipertensin, hipotermia.
  • En las diabetes reciente diagnstico.
  • Somnolencia, convulsiones, coma.
  • Por sobre correccin de la hiperglicemia.
  • Descenso brusco de la glicemia o natremia
  • Tratado con hiperventilacin, balance negativo
  • Manitol al 20% en bolo de 200cc en 20 min.

35.

  • C uando el paciente ha pasado el episodio agudo, est consiente y sin vmitos se reinicia la alimentacin oral.
  • Comienzo con rgimen lquido fraccionado con 100 g de H de C en 1000 a 1500 ml de volumen en las primeras 24 horas
  • La insulina, se continua con IC fraccionada c/ 6 h, posteriormente se reemplaza por insulina NPHen su esquema habitual previo a la descompensacin o 2/3 de la dosis de IC usada las 24 h antes
  • NPH 0,5 0.8 U/Kg/da en 2 o 3 dosis
  • El potasio debe continuar administrndose por va oral por 1 semana a lo menos

36.

  • CRITERIOS DE RESOLUCION EN CAD
    • Glicemia menor de 200 md/dl y dos de :
    • Bicarbonato serico mayor 15
    • pH mayor de 7.3
    • Anin gap menor de 12
  • CRITERIOS DE RESOLUCION EN SHH
    • Osmolaridad normal y estado neurologico normal

37. GRACIAS 38.

  • Paciente varn de 82 aos con antecedente de diabetes mellitus II, que ingresa por dolor torcico

39. 40. 41