cad 2010 lobitoferoz13

• 1. RONALD RODRGUEZ MONTOYA MEDICO INTENSIVISTA HVLE

2.

• Paciente varn de 82 aos con antecedente de diabetes mellitus II, que ingresa por dolor torcico

3. 4. 5.

• CETOACIDOSIS DIABTICA ( CAD )se define por la presencia de glucemia superior a 250 mg/dl, pH arterial inferior a 7,30 y cetosis

• SNDROME HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR ( SHH )

• Hiperglucemia superior a 600 mg/dl yosmolaridad superior a 320 mOsm/kg, pH mayor de 7,30 y el bicarbonato mayor de15 mEq/L

• COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO

Americam Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients withdiabetes mellitus.Diabetes care 2001; 25: 5100-5108 6. 7. FISIOPATOLOGA EN COMUN 8. CETOACIDOSIS DIABTICA(CAD) 9.

• Representa del 20-30% en debut de DM1.

• Mortalidad en un 5%.

• Padecimiento no exclusivo de DM tipo 1.

• Es una urgencia medica.

MEDICRIT VOL2 NUM1 ENERO 2005. DIABETES CARE,VOL27 SUPL1,2004 10. CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA Captacin yutilizacin de glucosa Neoglucogenesis Glicogenolisis Lipolisis HIPERGLICEMIA Glucosuria Diuresis osmtica Prdida de aguayelectrolitos AGL Cetognesis Acidosis Taquipneavmitos Hipotensin - shock Deshidratacinextracelular Deshidratacin intracelular Aumentoosmolaridadintracelular 11.

• Suele evolucionar en perodos de menos de 24 horas

• Suele haber polidipsia, poliuria, nauseas, vmitos y respiracin de Kussmaul.

• La acetona se elimina por la respiracin

• Es tpico de la CAD el dolor abdominal

• La fiebre es rara

• Leucocitosis

12.

• INFECCIONES:neumona y urinaria (30-50%).

• Errores en el tratamiento con insulina la mayora.

• Comorbilidades: IAM, ACV, pancreatitis.

• Medicacin: corticoides y tiazidas

• Stress psicolgico, trauma, intoxicacin alcohlica, cocana.

13.

• AGA, electrolitos

• Bioqumico : glucemia, urea, cretinina.

• Hemograma

• Determinacin de cuerpos cetnicos en sangre y orina

• ECG.

• Muestras para cultivo de sangre, orina y secreciones.

• Radiografa de trax.

14. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 15. 16. Osmolaridad srica[2 (Na+K)]+ [glucosa en mg/dl / 18] + [urea / 6]Anion gap Na - (Cl + bicarbonato) Sodio corregido[Na + 1,6 x glucosa (mg/dl)] - 100 / 100 17. Cetoacidosis diabtica, estado hiperglucmico hiperosomolar e hipoglucemia [INTENSIVOS (2008): 29.02 ]http://intensivos.uninet.edu . CAD SHH Agua (L)6 9 Agua (ml/kg)100 100-200 N (mEq/kg)7-10 5-13 K (mEq/kg)3-5 4-6 18.

• Corregir el deficit de liquidos

• Suplir el deficit de insulina con infusion continua

• Manejo del disturbio de electrolitos

• Buscar y tratar la causa desencadenante

19.

• Es la medida teraputica ms importante.

• Aporte de fluidos enrgico, inmediato y preceder al uso de insulina

• Se estima una prdida total de 8 a 12 litros

• La mayora prefiere las isotnicas, salvo con hipernatremias > 145 mEq/l u osmolaridad > 360 mOs/l

• Rehidratacin con 2000 ml SF en las primeras 2 horas, continuar con 50 - 75 ml/Kg/hhasta glicemias cercanas a 250 mg/dl.

• La cada de la glicemia entre50 75mg /hora reflejan adecuada hidratacin

• Debe incluir dextrosa al 5% o al 10% cuando la glucemia cae hasta 250 mg/dl en la CAD o 300 mg/dl en el SHH

20.

• Bolo de 0.1 u/kg, luego infusin a 0.1u/kg/h con descenso de la glucosa de 50 75 mg/dl.

• En caso contrario:

• • Nuevo bolo de insulina

• • Aumentar la dosis de infusin

• • Revisar la hidratacin

• Si la glicemia: 200 mg/dl en CADo 300 mg/dl en SHH.

• Disminuir infusin a 0.02 0.05 U/Kg/h.

21.

• Dficit de200- 1000mEq .

• La acidosis incrementa los niveles.

• La glucosa con insulina los disminuye.

• Si la potasemia es inferior a 3.3mEq/l se debe reponer a 40mEq/h antes de dar insulina.

• Si la potasemia est entre 3.3 y 5mEq/l se agregan de 20-30mEq por litro de reposicin.

• Si la potasemia es mayor a 5mEq/l se controla cada 2 horas reponiendo cuando sea menor a 5.

• Si la diuresis es menor de 0.5ml/h se suspende el aporte de potasio entre 3.3 y 5mEq/l de potasemia

22.

• Diabetes asocia hipomagnesemia crnica

• Reponer con magenesemias menores a 1.8mg/dl.

• Prdida aumentada por diuresis osmtica

• Puede contribuir a resistencia a la insulina

• Aumenta la intolerancia por carbohidratos

• Desencadena hipertensin arterial

• Facilita arritmias graves

• Riesgo de hipermagnesemia en IRA

• Indicada cuando hay arritmias graves

• SO 4 Mg 20cc al 10%.

23.

• Prdida de fosfato por diuresis osmtica.

• Cuando fosfatemia 20% en mayores de 65 aos)

• Diabetes Mellitus desconocida

• Retardo en el diagnostico y tratamiento

• Afecciones precipitantes como neumonas, IMA, ACV, HDA.

• Uso de medicamentos como corticoides propanolol, diurticos, fenitona.

• Hemodilisis, NPT

• Complicaciones: distres respiratorio, edema cerebral, edema pulmonar, neumonas, infecciones nosocomiales

30.

• El paciente suele estar estuporoso o en coma y los datos de laboratorio muestran al ingreso unos valores ms altos de sodio, urea, creatinina y osmolaridad que en la CAD

SHH CAD grave Glucemia (mg/dL) > 600 > 250 Osmolaridad (mosm/Kg) > 320 Variable Cetonuria/cetonemia Dbil/Negativa Positiva pH arterial > 7,30 < 7,00 Bicarbonato srico (mEq/L) > 15 < 10 Anin gap (mEq/L) < 12 > 12 31.

• Electrocardiograma

• Signos vitales

• Glucosa horaria

• Electrolitos horarios

• Calcio, Mg y fosfatos c/6 h.

• Urea, creatinina y cetonas c/12 h.

• Osmolaridad

• Gasometria

32.

• COMPLICACINCAUSAPREVENCIN,TRATAMIENTO

• HIPOGLICEMIAExceso de insulinaMonitorizacinde la

• solucin glucosada

• EDEMA CEREBRALosmolaridadEvitar rpidade glicemia

• glicemia < 200 mg/dlvelocidad infusin sol.salina

• TROMBOSIS VASCULARHemoconcentracinHidratacin-heparina

• fibringeno

• INSUF. CARDACASobrehidratacinPresin venosa central

• INFECCIONESProcedimientos invasivosAntibiticos

• ANURIA / OLIGURIAInsuficiencia prerrenalHidratacin-furosemida

• HIPOTENSIN ARTERIALHipovolemiaPlasma-expandidores de plasma

• PARO CARDACOHipokalemiakalemia-reposicin potasio

• ASPIRACIN DE VMITOSAtona gstricaIntubacin

33.

• Sntomas adrenrgicos: sudoracin taquicardia.

• Sintomas neuroglucopnicos

• 100-300cc SG30% + Tiamina 100mg i/v directo previo en desnutrido (previene Wernicke)

• 100mg hidrocortisona +1mg glucagn

• Pronostico: segn rapidez de normalizacin de la glicemia.

34.

• Moderado en el 50% de las diabetes.

• Grave sintomtico 1% de las CAD en nios.

• Mortalidad del 70%.

• Cefaleas, hipertensin, hipotermia.

• En las diabetes reciente diagnstico.

• Somnolencia, convulsiones, coma.

• Por sobre correccin de la hiperglicemia.

• Descenso brusco de la glicemia o natremia

• Tratado con hiperventilacin, balance negativo

• Manitol al 20% en bolo de 200cc en 20 min.

35.

• C uando el paciente ha pasado el episodio agudo, est consiente y sin vmitos se reinicia la alimentacin oral.

• Comienzo con rgimen lquido fraccionado con 100 g de H de C en 1000 a 1500 ml de volumen en las primeras 24 horas

• La insulina, se continua con IC fraccionada c/ 6 h, posteriormente se reemplaza por insulina NPHen su esquema habitual previo a la descompensacin o 2/3 de la dosis de IC usada las 24 h antes

• NPH 0,5 0.8 U/Kg/da en 2 o 3 dosis

• El potasio debe continuar administrndose por va oral por 1 semana a lo menos

36.

• CRITERIOS DE RESOLUCION EN CAD

• • Glicemia menor de 200 md/dl y dos de :

• • Bicarbonato serico mayor 15

• • pH mayor de 7.3

• • Anin gap menor de 12

• CRITERIOS DE RESOLUCION EN SHH

• • Osmolaridad normal y estado neurologico normal

37. GRACIAS 38.

• Paciente varn de 82 aos con antecedente de diabetes mellitus II, que ingresa por dolor torcico

39. 40. 41