boletin08 dm

Author: wichowolfverineadams

Post on 22-Feb-2018

214 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    1/69

    Directora de la Escuela

    Dra. Patricia Garca C.

    Editor

    Dr. Alejandro Fajuri N.

    Comit Editorial

    Volumen 33 N1 Ao 2008 ISSN 0716-0860

    Dr. Francisco Aboitiz D.Dr. Domingo Arriagada M.Dr. Mauricio Camus A.Dr. Jorge Carvajal C.Dr. Gastn Chamorro S.Dr. Arnaldo Foradori C.Dr. Ernesto Guiraldes C.

    Dr. Jos Manuel Lpez A.Dr. Rodrigo Moreno B.Dr. Carlos Prez C.Dra. Sofa Salas I.Dr. Carlos Reyes A.Dr. Ricardo Zalaquett S.

    Registro de propiedad intelectual N 58.653

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    2/69

    CONTENIDOS

    EDITORIAL

    MEDICINA AL DA1) LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y

    MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN.

    Dr. Jaime Pereira G.

    2) LOS ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y MOLECULARES INVOLUCRADOS EN

    EL TRASPASO DE LISTERIA MONOCYTOGENES A TRAVS DE LA BARRERA

    PLACENTARIA. (Una revisin bibliogrfica).

    Dr. Demetrio Larran de la C. et al.3) SNDROME CORONARIO AGUDO : LO QUE DEBE SABER EL MDICO NO

    ESPECIALISTA.

    Dr. Alejandro Fajuri N.

    4) LA INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA EN DIABTICOS. (Una revisin

    bibliogrfica)

    Dr Alejandro Martnez S.

    5) LAS NEUROIMGENES EN EL ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO AGUDO.

    Dr. Jorge Tapia I. et al.

    6) EL ESTADO ACTUAL DE LA TERAPIA ENDOVASCULAR DE ANEURISMAS

    CEREBRALES.

    Dr. Jos Tevah C.7) LOS CONFLICTOS DE INTERS Y BUENA PRCTICA MDICA: INTERACCIN CON

    LAS COMPAAS FARMACUTICAS.

    Dr. Jorge Gonzlez-Hernndez et al.

    CASO CLNICO

    1) CNCER DE MAMA Y EMBARAZO.

    Dr. Cristin Corts V. et al.

    INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

    I

    II

    III

    IV

    3

    5

    20

    31

    37

    44

    54

    60

    68

    64

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    3/69

    3

    EDITORIAL

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

    En el presente nmero el Dr. Jaime Pereira revisa en profundidad el rol de las plaquetas en la

    fisiopatologa de la hemostasia, destacando nuevos conceptos no reconocidos previamente

    tales como los efectos del envejecimiento plaquetario y la demostracin de que pueden

    sintetizar y expresar factor tisular funcional. Es destacado por el autor por otra parte el

    importante papel que juegan las plaquetas en los fenmenos de ateroesclerosis y su efecto

    estimulante de la inflamacin.El Dr. Demetrio Larran junto al Dr. Carvajal se refieren, en una excelente revisin,

    a los aspectos fisiopatolgicos y moleculares involucrados en el traspaso de Listeria

    Monocytogenes a travs de la barrera placentaria, lo que constituye un riesgo de infeccin

    perinatal con graves consecuencias potenciales.

    Dos importantes temas en torno a la enfermedad coronaria, son tratados por el Dr.

    Alejandro Fajuri y el Dr. Alejandro Martnez, el primero se refiere a los sndromes

    coronarios agudos bajo un enfoque del mdico no especialista y el segundo a las

    intervenciones endovasculares coronarias en pacientes diabticos.

    En este nmero, tambin destacan dos excelentes artculos en relacin a las enfermedades

    cerebro vasculares. El Dr. Jorge Tapia y cols. tratan sobre el aporte de las neuroimgenes

    en el diagnstico de los accidentes cerebro vasculares agudos, detallando las ventajas ydesventajas de las distintas tcnicas imagenolgicas. El Dr. Jos Tevah por otra parte se

    refiere al estado actual de la terapia endovascular en los aneurismas cerebrales.

    Un tema de gran inters actual como es la interaccin de los profesionales de la salud con

    las compaas farmacuticas es abordado de excelente manera por los Dres. Gonzlez-

    Hernndez y cols.

    Este nmero se completa con un interesante caso clnico de una paciente embarazada

    portadora de un cncer de mama.

    Dr. Alejandro Fajuri

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    4/69

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    5/69

    5

    LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA:ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y MUERTE DE

    LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIONDr. Jaime Pereira G. (1)

    (1) Profesor Titular, Departamento de Hematologa y Oncologa.Financiamiento: Fondecyt 1971024, 1990131, 1011010, 8010002, DIPUC 2006/10Correspondencia: [email protected]: 354 3772

    RESUMEN

    En las ltimas dos dcadas se ha progresado

    notablemente en el conocimiento de lafisiologa de las plaquetas. Esta nueva

    informacin no solamente ha significado

    cambiar una serie de paradigmas, sino

    que tambin ha contribuido a un mejor

    entendimiento del papel de estas clulas en

    enfermedades hemorrgicas y trombticas.

    Entre otros aspectos, han surgido nuevos

    hallazgos con respecto a los procesos de

    envejecimiento de las plaquetas en la

    circulacin y la descripcin de marcadores de

    edad plaquetaria; mecanismos de remocin

    desde la circulacin y la demostracin deque las plaquetas experimentan apoptosis

    durante su envejecimiento en la sangre.

    En cuanto a su participacin en procesos

    patolgicos, se describi el papel que

    juegan en la patogenia de los estados de

    hipercoagulabilidad adquiridos, como los

    que se observan en pacientes portadores

    de lupus eritematoso sistmico y en el uso

    crnico de cocana.

    Finalmente, la demostracin de que

    las plaquetas son capaces de sintetizary expresar factor tisular funcional, nos

    lleva a proponer un nuevo modelo de

    hemostasia basado en clulas. En ste, las

    plaquetas constituiran el punto de unin

    entre hemostasia primaria y secundaria

    y permitiran formular un modelo ms

    racional para explicar los mecanismos

    hemostticos en salud y enfermedad.

    INTRODUCCIN

    Las plaquetas son participantes esenciales

    en el proceso de hemostasia primaria.Adems, aunque las plaquetas carecen de

    ncleo y podran ser definidas como trozos

    de citoplasma de los megacariocitos, estas

    clulas contienen muchos componentes

    estructurales, metablicos y de sealizacin

    propios de las clulas nucleadas. Incluso

    debido a su participacin en diversos

    procesos fisiolgicos y su accesibilidad,

    han servido como modelo de estudio

    en biologa celular. Las plaquetas, que

    circulan normalmente en forma inactiva,

    se adhieren a la pared del vaso daado,secretan el contenido de sus grnulos e

    interactan con otras plaquetas, formando

    la base del tapn hemosttico. Adems, las

    plaquetas participan en la activacin del

    sistema de la coagulacin, proveyendo la

    superficie sobre la cual se ensamblan los

    complejos de este sistema (1). A la luz de

    nuestro trabajo experimental y clnico en

    torno a la fisiopatologa plaquetaria, en el

    presente artculo haremos un recorrido

    por aquellos aportes ms relevantes de

    nuestro grupo.

    EL ENVEJECIMIENTO DE LASPLAQUETAS EN LA CIRCULACION

    Las plaquetas humanas despus de serliberadas por los megacariocitos de lamdula sea, permanecen en la circulacin

    durante 8 a 10 das, antes de su remocin

    por parte de los macrfagos del sistema

    reticuloendotelial (SRE) (2). Estudios de

    cintica de plaquetas demostraron que

    stas son removidas de la sangre en funcin

    de su edad. Durante su envejecimiento en

    la circulacin, las plaquetas sufren una

    serie de cambios fsicos, bioqumicos y

    funcionales, que determinan en gran parte

    su heterogeneidad. Este fenmeno fue

    el primero en ser abordado por nuestro

    laboratorio, enfocndonos principalmente

    en aquellos cambios que pudieran constituir

    marcadores de edad de las plaquetas (3-

    5) (figura 1). Una vez demostrado quelas plaquetas circulantes envejecen, la

    siguiente interrogante que surgi fue: Qu

    determina, en condiciones fisiolgicas, su

    remocin desde la circulacin al cabo de

    8 a 10 das?. Debido a que las plaquetas

    normales son retiradas de la circulacin en

    funcin de su edad, era lgico suponer que

    durante el proceso de envejecimiento se

    verificaban alteraciones estructurales y/o

    bioqumicas que finalmente determinaran

    la remocin al final de su vida til. Con elfin de contestar esta pregunta, iniciamos

    estudios tendientes a investigar los cambios

    plaquetarios durante su envejecimiento in

    vivo que pudieran promover su retiro de la

    circulacin. En este sentido, la investigacin

    se enfoc en la prdida de la asimetra de

    los fosfolpidos de membrana, como un

    mecanismo fundamental.

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    6/69

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

    6

    LA ASIMETRA DE LOS

    FOSFOLPIDOS DE MEMBRANA

    DE LAS PLAQUETAS

    En las clulas eucariticas, las dos caras de

    la membrana plasmtica tienen una distinta

    composicin fosfolpidica; esta distribucin

    asimtrica se encuentra tambin presente

    en la membrana plaquetaria. En las

    plaquetas, los lpidos son primariamente

    componentes de las membranas y estn

    integralmente involucrados en actividades

    biolgicas plaquetarias tales como

    mantencin de la fluidez de la membrana,

    produccin de eicosanoides y actividadprocoagulante. Los fosfolpidos constituyen

    cerca del 80% de los lpidos plaquetarios. En

    las plaquetas humanas se han identificado

    cinco fosfolpidos mayores: fosfatidilcolina

    (FC), que constituye alrededor del 38% del

    total de fosfolpidos, fosfatidiletanolamina

    (FE) 27%, esfingomielina (EM) 17%,

    fosfatidilserina (FS) 10% y fosfatidilinositol

    (FI) 5% (6). Es de inters sealar que

    en las plaquetas humanas, los lpidos

    de la membrana plasmtica tienen una

    distribucin asimtrica: el 93% de la EMy 45% de la FC se encuentran en la mitad

    externa de la bicapa, mientras que un 80%

    de la FE y 92% de la FS se encuentran

    en la mitad interna; siendo imposible

    descartar que cantidades menores de

    FS se expresen en la mitad externa de la

    membrana. Esta distribucin preferencial

    de los aminofosfolpidos en la capa interna

    de la membrana se encuentra tambin en

    los glbulos rojos (7).

    La asimetra de los fosfolpidos de

    membrana se mantiene por tres actividades

    diferentes:

    Translocasa de aminofosfolpidos. La

    actividad de translocasa de aminofosfolpidos

    dependiente de ATP, fue originalmente

    descrita en glbulos y requiere la accin

    concertada con otra protena de 32 Kd,

    como ha sido descrito para transportadores

    ABC (ATP-Binding Cassette). Esta

    actividad adems de plaquetas y eritrocitosse ha descrito en varias clulas incluyendo

    las clulas endoteliales (7).

    Flopasa dependiente de ATP. Esta

    actividad tambin fue descubierta en

    eritrocitos y transporta principalmente

    colinofosfolpidos (neutros) a la cara externa

    y en menor medida aminofosfolpidos.

    Su actividad concertada con aqulla

    descrita para la translocasa provee a la

    clula de un efectivo mecanismo que

    corrige las alteraciones en la distribucin

    de fosfolpidos, evitando posibles

    consecuencias patolgicas.

    Escramblasa de lpidos. La membrana

    plasmtica dispone de un mecanismo

    dependiente de Ca++ que rpidamente

    mueve fosfolpidos hacia adentro y afuera,

    llevando en minutos a prdida de la

    asimetra de los fosfolpidos de membrana

    (8), la clonacin del gen de la escramblasa,

    permiti obtener una estructura deducida

    de la una protena de 37 Kd con un nicosegmento de transmembrana (9).

    En resumen, la generacin y mantencin

    de la asimetra de los fosfolpidos de la

    membrana celular es producto de la

    accin sincrnica y cooperativa de la

    aminofosfolpido translocasa y flopasa

    inspecfica, mientras que la actividad

    de la escramblasa resulta en su

    colapso. La prdida de esta distribucin

    asimtrica de los fosfolpidos se produce

    por dao celular, activacin o muerte

    celular programada (apoptosis). Estos

    mecanismos generales pueden explicar

    una gran variedad de situaciones en las

    que se produce prdida en la asimetra

    de fosfolpidos: eritrocitos y plaquetas

    almacenadas (10, 11), clulas falciformes

    (12), clulas sanguneas en diabticos (13),

    glbulos rojos envejecidos (14) y clulas

    tumorales indiferenciadas (15).

    La biognesis y mantencin de la asimetrade fosfolpdos es de gran importancia en

    la homeostasis del organismo, debido a

    que la exposicin de fosfolpidos aninicos

    en la cara externa de las membranas

    celulares se asocia a dao celular, lo que se

    traducira en: 1) Aumento de la actividad

    procoagulante, ya que los fosfolpidos

    aninicos, en particular FS, proveen sitios

    Figura 1.En A se observa un aumento progresivo en el contenido de serotonina intraplaquetaria (5-HT) luego de esplenectoma efectuada a pacientes

    portadores de PTI. El panel B muestra el recuento de plaquetas y el contenido de 5-HT determinados secuencialmente despus de la inyeccin de

    estradiol en perros. En el C, se demuestra que las plaquetas de alta densidad (enriquecidas con plaquetas de mayor edad) expresan significativamente

    menor nmero de molculas de HLA, mientras que un antgeno plaquetario especfico (PLA1) no cambia.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    7/69

    7

    de unin y ensamblaje de los complejos

    tenasa y protrombinasa, requeridos para

    la activacin del factor X y protrombina

    respectivamente (7); 2) activacin de

    complemento a travs de la va alterna

    (16) 3) reconocimiento y remocin de lasplaquetas por parte de los macrfagos del

    SER, que poseen receptores para FS (17, 18).

    En ese momento propusimos como hiptesis

    de trabajo que durante el envejecimiento

    de las plaquetas en la circulacin se

    producira prdida de la asimetra de

    los fosofolpidos de membrana, lo que

    determinara la remocin de las plaquetas

    de la circulacin.

    EL ENVEJECIMIENTO DE LAS

    PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN

    SE ASOCIA A PRDIDA DE

    LA ASIMETRA DE LOS

    FOSFOLPIDOS DE MEMBRANA

    Este fenmeno lo estudiamos en dos

    tipos de condiciones experimentales 1) en

    subpoblaciones de plaquetas de diferente

    densidad, aprovechando el hecho que las

    plaquetas humanas aumentan de densidad

    con la edad (3, 4 y 2) en un modelo caninode supresin de la trombopoyesis in vivo

    (19). Estudios previos haban demostrado

    que perros expuestos a altas dosis de

    estradiol desarrollaban trombocitopenia

    por supresin de la megacariopoyesis; este

    modelo haba sido caracterizado y validado

    en el laboratorio, para obtener plaquetas

    de diferente edad (5). La exposicin de

    fosfatidilserina (FS) sobre la membrana

    plaquetaria se demostr mediante

    citometra de flujo usando anexina V

    marcada con fluorescena. Utilizando estemodelo experimental, demostramos que

    la expresin de fosfatidilserina aumentaba

    con la edad de las plaquetas En efecto, la

    proporcin de plaquetas que expresaban

    FS sobre la cara externa de la membrana

    aumentaba significativamente con la edad,

    desde 3.10.4% antes a 17.712.3%, diez

    das despus de la exposicin a estradiol (19)

    (figura 2). Estos resultados demostraron

    que el envejecimiento de las plaquetas en

    la circulacin se asocia a prdida de la

    asimetra de fosfolpidos, lo cual podra

    jugar un papel en el reconocimiento y

    posterior remocin de las plaquetas de

    la circulacin.

    EL ENVEJECIMIENTO DE

    LAS PLAQUETAS SE ASOCIA

    A CAMBIOS PROPIOS DE LA

    APOPTOSIS

    Como continuacin de esta lnea de

    investigacin, nos interes conocer los

    posibles mecanismos de esta prdida de

    la distribucin asimtrica de fosfolipidos

    durante el envejecimiento plaquetario in

    vivo e in vitro. La prdida de la asimetra

    de fosfolpidos es comn a todas lasclulas eucariticas y en muchos sistemas

    celulares estudiados hasta ahora parece ser

    el fenmeno universal que acompaa a la

    muerte celular programada o apoptosis (20).

    Debido a que inicialmente se dio mucha

    importancia al ncleo en la ejecucin

    de la apoptosis, la idea que las plaquetas

    como clulas anucleadas pudieran

    presentar este fenmeno pareca altamente

    improbable. Sin embargo, experimentos

    in vitro demostraron que las plaquetas

    podan experimentar cambios propios de

    la muerte celular programada (21), en que

    la mitocondria actuara como ejecutora del

    proceso. Con el fin de investigar si durante

    su envejecimiento en la circulacin, las

    plaquetas sufran apoptosis, utilizamosnuevamente el modelo canino de supresin

    de la trombopoyesis. Como marcador

    de apoptosis se determin el colapso del

    potencial de membrana de la mitocondria

    (m) (22). El envejecimiento de las

    plaquetas en la circulacin se acompa

    de prdida del potencial de membrana

    mitocondrial y exposicin de FS (figura 3).

    As, por primera vez se demostraba que la

    senescencia de las plaquetas se asociaba

    a cambios propios de la apoptosis, que

    podran ser determinantes de su remocindesde la circulacin. Esta sugerencia fue

    confirmada recientemente por Mason y

    colaboradores(23), quienes demostraron

    que las plaquetas poseen un programa

    intrnseco para la apoptosis, centrado

    en la mitocondria, que controla su

    supervivencia y determina su permanencia

    en la circulacin.

    Figura 2. Recuento de plaquetas y proporcin de plaquetas que expresan fosfatidilserina (FS)

    determinados secuencialmente despus de la inyeccin de estradiol en perros. El porcentaje de

    plaquetas que expresan FS a los diferentes tiempos fue determinada mediante citometra de flujo.Los datos representan el promedio error estndar. La exposicin de FS alcanz una diferencia

    significativa al da 9 cuando se compar con los das 0 y 3 post-inyeccin de estradiol.

    LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    8/69

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

    8

    Esta nueva informacin sobre losfenmenos que participaban en laremocin fisiolgica de las plaquetas de la

    circulacin, especialmente la prdida dela asimetra de fosfolpidos, nos movi a

    relacionarlos con fenmenos patolgicos,en los cuales las plaquetas son removidasprematuramente de la circulacin. Eneste sentido, consideramos que en la

    fisiopatologa de la trombocitopeniaencontrada en algunas enfermedades, sehaban descrito elementos y mecanismospropios de aquellos que participan en la

    remocin fisiolgica de las plaquetas.

    LA REMOCIN PATOLGICA DE

    LAS PLAQUETAS EN EL LES

    En el lupus eritematoso sistmico (LES), la

    trombocitopenia es una complicacin que

    se presenta en alrededor del 30% de lospacientes (24). En la mayora de los casos

    se asocia a un aumento de la IgG asociada

    a las plaquetas (PAIgG), lo cual ha sugerido

    que la destruccin plaquetaria sera de

    tipo inmune. Debido a que el LES es una

    enfermedad autoinmune caracterizada por

    la existencia de mltiples autoanticuerpos,

    es posible que autoanticuerpos plaquetarios

    especficos puedan ser los responsables

    de la destruccin de las plaquetas. En un

    estudio realizado en nuestro laboratorio en

    pacientes portadores de LES, encontramos

    una prevalencia de anticuerpos

    antiplaquetarios especficos de solamente17%, en contraste con un 44% que

    presentaba aAFL, cuya presencia se asoci

    a recuentos de plaquetas significativamente

    ms bajos (25, 26). En ese mismo

    estudio, encontramos que era posible

    absorber/eluir aAFL purificados a/desde

    plaquetas intactas, sugiriendo exposicin

    de FL aninicos sobre la membrana

    de las plaquetas. De acuerdo con estos

    resultados, planteamos en esa oportunidad

    que en el LES la prdida de asimetra de

    los fosfolpidos de membrana podra jugar

    un papel central en la remocin acelerada

    de las plaquetas de la circulacin.

    En esa lnea, postulamos que en el LES

    las plaquetas experimentaran cambios

    anlogos a los desarrollados durante su

    envejecimiento fisiolgico, aunque de

    mayor intensidad, lo que se traducira en

    prdida precoz de la distribucin asimtrica

    de los FL de la membrana. Propusimos

    esa hiptesis de trabajo sobre la base de

    estudios que demostraban que en el LESexistira una alteracin en los mecanismos

    de muerte celular programada, tanto en la

    patogenia de la enfermedad (27) como en

    la gnesis de algunas de sus manifestaciones

    (28). Especficamente, se haba encontrado

    que aAFL obtenidos de pacientes con LES

    inducan apoptosis en clulas endoteliales,

    a travs de su interaccin con anexina V

    (28). Esta actividad inductora de apoptosis

    en pacientes con LES y la presencia de

    anexina V en las plaquetas normales (enforma similar a las clulas endoteliales),

    nos indujo a estudiar este fenmeno en las

    plaquetas de estos pacientes. Se postul que

    los eventos procoagulantes y la generacin

    de aAFL en el LES seran consecuencia del

    mismo fenmeno fisiopatolgico: exposicin

    de FL aninicos en distribucin distinta a

    la encontrada en la bicapa normal. En este

    Figura 3. En A se observa el colapso del potencial de transmembrana mitocondrial (m) durante

    la cada del recuento de plaquetas despus de la supresin de la trombopoyesis en perros. m

    fue determinado por incubacin de las plaquetas con DIOC6 y analizadas mediante citometra de

    flujo. La intensidad media de fluorescencia (MFI) se presenta como el promedio error estndar de11 determinaciones. Se observ una cada significativa de la MFI al da 8 despus de la inyeccin

    de estradiol *p

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    9/69

    9

    n Palquetas Anexina V

    (+)

    (%)

    MP (nM FS)* (FL1/FL2)

    LES activo 16 6.2 + 1.7 0.48 + 0.13 1.1+ 0.2

    LES inactivo 14 2.7 + 0.6 0.23 + 0.06 0.9 + 0.2

    Controles 30 30 1.9 + 0.3 0.19 + 0.04 0.96 + 0.1

    p *** < 0.03 < 0.02 < 0.05

    Tabla 1. Marcadores de apoptosis en plaquetas de pacientes portadores de lupus eritematoso

    sistmico (LES).

    *Micropartculas cuantificadas en plasma mediante actividad procoagulante

    **Prdida de potencial de transmembrana mitocondrial determionado por citometra de flujo

    *** Diferencia entre LES activos y controlespor analisis de variango

    sentido, una de las alteraciones celulares

    que es propia de la apoptosis y que ha sido

    demostrada en plaquetas, es la generacin

    de micropartculas desde la membrana,

    probablemente por escisin proteoltica de

    protenas del citoesqueleto (21).

    En las plaquetas circulantes de pacientes

    con LES activo, se demostr cambios

    propios de la apoptosis tales como prdida

    de la asimetra de FL, colapso del potencial

    de membrana de la mitocondria y aumentoen la generacin de micropartculas (MPs)

    (29) (Tabla 1).

    La prdida de asimetra de FL y la

    generacin de MPs son fenmenos

    caractersticos de las clulas que

    experimentan apoptosis; sin embargo, en

    las plaquetas tambin pueden presentarse

    como consecuencia de la activacin

    inducida por distintos agonistas (30). Estas

    MPs expresan FL cargados negativamente,

    los cuales proveen una superficieprocoagulante para el ensamblaje de los

    complejos enzimticos de la coagulacin

    (31, 32); adems, existen datos recientes

    que identifican a las MPs como fuente de

    factor tisular (FT) funcionalmente activo, el

    principal iniciador de la coagulacin in vivo

    (33, 34). Desde un punto de vista clnico, las

    MPs constituyen marcadores patognicos,

    ya que varias condiciones protrombticas

    estn asociadas a un aumento en el nmero

    de MPs circulantes (35-38).

    En el LES y otras enfermedades del

    tejido conectivo se ha descrito circulacin

    de plaquetas activadas y aumento en el

    nmero de MPs (39-43). Debido a que la

    mayora de los estudios incluy pacientes

    con sndrome antifosfolpidos primario o

    secundario, y con el fin de excluir el efecto

    de los anticuerpos antifosfolpidos sobreel estado procoagulante, investigamos en

    pacientes portadores de LES el nmero

    y caractersticas antignicas de las MPs

    circulantes y su capacidad para aumentar

    la generacin de trombina (44).

    Se cuantific el nmero y origen celular

    de los MPs circulantes y tambin la

    generacin de trombina (GT) del plasma,

    medida como el Potencial Endgeno de

    Trombina (ETP), sin la adicin de FL o

    factor tisular; bajo estas condiciones, laGT depende directamente del nmero

    de MPs presentes en el plasma de los

    pacientes. En la figura 4 se muestran los

    resultados de la cuantificacin de MPs

    en pacientes y controles. Con respecto al

    origen celular de las MPs, encontramos

    que el 76% se originaba en las plaquetas.

    El ETP fue significativamente mayor en

    los pacientes (figura 5) y se correlacionaba

    en forma directa con las MPs circulantes

    (figura 6). El aumento en el nmero

    de MPs derivadas de plaquetas y su

    asociacin con un aumento del ETP,

    sugieren que estas MPs pueden jugarun papel importante en el estado

    protrombtico en esta patologa (44).

    De acuerdo a los resultados anteriores, parece

    evidente que las alteraciones plaquetarias

    en los pacientes con LES no se asocian a

    trombocitopenia sino ms bien a un estado

    de hipercoagulabilidad adquirido. En este

    sentido, es importante considerar que los

    pacientes portadores de LES muestran un

    riesgo aumentado de presentar trombosis

    venosas y arteriales (45). Con respecto alas trombosis arteriales, los pacientes con

    LES tienen mayor predisposicin para

    desarrollar arterioesclerosis acelerada y

    Figura 4. Enumeracin mediante citometriade flujo de las micropartculas circulantes (MP)

    en pacientes con LES inactivo o activo (MEX-

    SLEDAI >0). La enumeracin de las MP totales

    (A) fue realizada usando anexina V-FITC; las

    MP derivadas de plaquetas (B) se cuantificaron

    usando doble marca con anexina V-FITC y anti-

    CD61-PE. Las lneas horizontales muestran la

    mediana; los cuadrados los rangos intercuartiles

    y las lneas verticales los valores altos y bajos.

    Las diferencias entre los grupos se analizaron

    mediante la prueba de Kruskall-Wallis.

    LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    10/69

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

    10

    enfermedad cardiovascular prematura

    (45, 46). De hecho, en estos pacientes el

    riesgo de presentar infarto de miocardio

    es 50 veces mayor que una poblacinpareada por edad y sexo (47); este mayor

    riesgo es slo parcialmente explicado

    por factores de riesgo clsicos como

    hipertensin, dislipidemia y diabetes (48).

    El LES es una enfermedad inflamatoria

    crnica y la inflamacin actualmente se

    considera que juega un papel fundamental

    en la patogenia de la ateroesclerosis. Sin

    embargo, los mecanismos que participan en

    el desarrollo de ateroesclerosis prematura

    en los pacientes con LES, son mayormente

    desconocidos. En la sangre de pacientes

    aterosclerticos con angina inestable o

    enfermedad coronaria, se han detectadoplaquetas activadas (49, 50), sugiriendo

    que la activacin de las plaquetas podra

    participar en la aterotrombosis. En

    efecto, se ha demostrado que la infusin

    de plaquetas activadas exacerba la

    formacin de lesiones ateroesclerticas

    en ratones deficientes en apolipoprotena

    E (51), los cuales desarrollan lesiones AE

    prematuras secundarias a la dislipidemia.

    Estas observaciones establecieron las

    bases para una serie de investigaciones,

    especialmente in vitro y en modelosanimales, que demostraran el papel

    que juegan las plaquetas en la gnesis y

    progresin de la aterosclerosis.

    EL PAPEL DE LAS PLAQUETAS EN

    LA ATEROESCLEROSIS

    Aparte de sus conocidas funciones en los

    procesos de hemostasia y trombosis, las

    plaquetas participan directamente en la

    patogenia de la aterosclerosis y representanun punto de unin entre inflamacin y

    aterognesis (52, 53).

    LA ADHESIN DE LAS

    PLAQUETAS AL ENDOTELIO

    Evidencia reciente ha demostrado que ladenudacin endotelial no es un requisito

    nico para permitir la unin de lasplaquetas a la pared arterial. El endotelio

    previene la reactividad de las plaquetas atravs de mecanismos de inhibicin talescomo la liberacin de prostaciclina, xidontrico (NO) y expresin de una ecto-

    ADPasa (CD39). Sin embargo, las clulasendoteliales daadas y/o activadas sonadhesivas para las plaquetas. Estudiosin vitro han demostrado que la unin

    de las plaquetas al endotelio activado es

    dependiente de la glicoprotena (GP) IIb/IIIa, utilizando como protenas puenteel fibringeno, fibronectina y FvW (54).

    Evidencia adicional ha mostrado tambinla participacin de receptores de las

    clulas endoteliales tales como ICAM-1y v3. Estudios in vivo demuestran quebajo condiciones de fuerza de cizalla alta,las plaquetas son capaces de adherirseal endotelio intacto en un proceso que

    comprende varias etapas. El contactoinicial laxo entre las plaquetas y las clulasendoteliales est mediado por selectinas

    presentes en ambas clulas. La P-selectinaes rpidamente expresada por las CEfrente a una variedad de estmulos. El

    contrarreceptor de la P-selectina en las

    plaquetas sera la glicoproteina GPIb-V-IX, que posteriormente se complementa

    con la PSGL-1. La unin definitiva de lasplaquetas al endotelio se completa por lainteraccin entre protenas adhesivas (por

    ej., fibringeno) y la GPIIb/IIIa (Figura 7).

    LAS PLAQUETAS UNIDAS AL

    ENDOTELIO ESTIMULAN LA

    INFLAMACIN

    Durante el proceso de adhesin, lasplaquetas se activan y liberan numerosassustancias proinflamatorias y mitognicas

    al micromedioambiente local. Entrelas ms importantes se destaca a lasprotenas adhesivas (fibringeno, FvW,

    trombospondina, P-selectina); factoresde crecimiento (PDGF, TGF-, EGF);quimioquinas (RANTES, FP4); citoquinas

    (IL-1, CD40L, -tromboglobulina) yfactores de la coagulacin (Factor V, FactorXI, PAI) (55). La accin concertada y

    regulada de todas estas protenas promueveuna serie de funciones biolgicas tales comoadhesin celular, quimiotaxis, proliferacincelular, coagulacin y proteolisis. La IL1-

    y el marcador CD40L sobre la superficie delas plaquetas han demostrado ser potentesactivadores de las clulas endoteliales,

    promoviendo la expresin de molculas deadhesin (ICAM-1, v3) y la secrecin

    Figura 6. Correlacin entre la capacidad de

    generar trombina del plasma libre de plaquetas

    y las MP totales (A) y aqullas derivadas de

    plaquetas (B). El anlisis se hizo mediante

    prueba de correlacin por intervalos segn

    Spearman.

    Figura 5.Potencial endgeno de trombina (ETP)

    en pacientes con LES y controles. La generacin

    de trombina se inici sin la adicin exgena de

    fosfolpidos ni factor tisular. La diferencia entre

    pacientes y controles se analiz con prueba de t

    de Mann Whitney.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    11/69

    1

    de MCP-1, que juega un papel clave enel reclutamiento de monocitos. La accinconjunta de las quimioquinas liberadaspor las plaquetas, la presencia de plaquetas

    activadas y la expresin de molculas deadhesin sobre las clulas endoteliales, setraduce finalmente en reclutamiento de

    neutrfilos y monocitos sobre la superficieendotelial, uno de los fenmenos claves en lainiciacin del proceso ateroesclertico (55).

    De acuerdo con las observacionesanteriores, parece evidente que lasplaquetas son cruciales en la iniciacin,desarrollo y extensin total de las lesionesateroesclerticas. Sin embargo, gran parte

    de la evidencia disponible proviene deestudios in vitro o en modelos animales.En este sentido, fue importante encontrar

    un modelo humano en el que exista daovascular y ateroesclerosis acelerada, enausencia de factores de riesgo clsico: es

    la situacin que se observa en los usuarios

    de cocana.

    EL USO DE COCANA Y DAOVASCULAR

    Los usuarios crnicos de cocana tienenun riesgo aumentado de presentar infartode miocardio, angina, muerte sbita, yaccidentes cerebrovasculares, as como

    Figura 7.Adhesin de las plaquetas al endotelio. Las clulas endoteliales activadas expresan p-selectina que constituye un ligando para la GPIb y su

    receptor (PSGL-1) presentes sobre la superficie de las plaquetas. La interaccin inicial es posteriormente reforzada en las plaquetas activadas por la

    participacin de las integrinas (GPIIb/IIIa y v3).

    defectos regionales de perfusin cerebral.

    La patogenia de las lesiones vasculares

    isqumicas asociadas al uso crnico de

    cocana no se ha dilucidado completamente,

    existiendo varios mecanismos posibles,

    entre los que destacan: 1) vasoconstriccin

    2) aumento del consumo de oxgeno y

    3) trombognesis.

    Los efectos sobre el tono vasomotor

    se relacionan a las propiedades

    simpaticomimticas de la cocana; sinembargo, varios estudios concluyen que

    este efecto no explica completamente

    la isquemia cerebral y cardaca. En este

    sentido, existe evidencia que muestra

    que la activacin de la hemostasia y la

    trombognesis asociada participan en la

    patogenia de estas complicaciones. La

    demostracin de activacin de las plaquetas

    y la evidencia morfolgica de formacin de

    trombos arteriales, apoyan el concepto de

    que en el abuso de cocana una activacin

    del sistema hemosttico, especialmente desus componentes celulares, juega un papel

    importante en la isquemia inducida por esta

    droga. Prcticamente todos estos trabajos

    estudiaron los efectos de la exposicin in

    vitro de plaquetas a la droga o a infusin

    e.v. aguda en voluntarios sanos y no se

    haba abordado el sistema hemosttico en

    forma global, considerando sus elementos

    celulares, humorales y la interaccin entre

    ellos. En esta lnea, en el modelo celular

    actual de hemostasia se establece que la

    activacin de las plaquetas y la coagulacin

    sangunea son procesos interactivos y

    dependientes, que determinan en conjunto

    la generacin de trombina.

    LA TROMBOGNESIS Y

    ATEROSCLEROSIS ACELERADA

    ASOCIADAS AL USO DE COCANA

    Diferentes estudios y casos reportados

    han demostrado claramente un aumento

    en la formacin de trombos arteriales en

    usuarios de cocana (56-58); sin embargo,

    los estudios in vitro e in vivo sobre sus

    mecanismos han entregado resultados

    controvertidos (56, 59-61, 62-64). Minor

    y cols. (56) en un estudio en pacientes

    con infarto agudo del miocardio asociado

    al uso de cocana, encontraron que un

    38% presentaba coronarias sanas, peroen alrededor del 80% haba evidencia

    angiogrfica de trombos intracoronarios.A continuacin, se discute la evidenciadisponible en cuanto al efecto de la cocana

    sobre las plaquetas y los vasos sanguneos,que permite sostener un papel patognicode la activacin del sistema hemosttico en

    la aterotrombosis inducida por cocana.

    LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    12/69

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

    12

    EL EFECTO DE LA COCANA

    SOBRE LAS PLAQUETAS

    Uno de los primeros estudios que abord

    el problema fue el de Eichhorn y cols. (64)

    que demostr que segmentos de aortade conejo expuestos in vitro a cocana

    presentaban aumento en la produccin

    de tromboxano A2, el cual es un potente

    agregante plaquetario. La incubacin

    directa de las plaquetas in vitro con cocana

    ha mostrado resultados muy variados. Se

    ha encontrado aumento significativo de la

    respuesta plaquetaria a cido araquidnico

    (62), ausencia de efecto significativo sobre

    su funcin o incluso, inhibicin de la

    agregacin a diferentes concentraciones de

    ADP y cido araquidnico (59).

    La expresin de p-selectina (CD62-P),

    protena integral de la membrana de los

    grnulos alfa que se trasloca a la superficie

    en las plaquetas activadas, se ha utilizado

    ms recientemente como marcador del

    efecto de la cocana sobre las plaquetas.

    Rinder y cols. (61) estudiando voluntarios

    sanos, demostraron que slo la exposicin

    crnica -pero no la aguda- a cocana

    aumentaba significativamente la expresin

    de p-selectina sobre la membranaplaquetaria. Usando una aproximacin

    experimental similar, Kugelmass (60)

    demostr que la incubacin in vitro de

    plaquetas lavadas con cocana aumentaba

    la expresin de p-selectina, el cual no era

    inhibible por aspirina. Ms recientemente,

    Heesch (65) usando un modelo de

    administracin aguda de cocana en

    voluntarios sanos, observ un aumento enla expresin de p-selectina, aumento en

    la liberacin de factor plaquetario 4 y -

    tromboglobulina (protenas de grnulos )

    y presencia de microagregados de plaquetas

    en la circulacin. En esta misma lnea,

    Siegel report un aumento en el nmero

    de eritrocitos y del factor von Willebrand

    despus de exposicin a una dosis nica de

    cocana en usuarios crnicos (66). Zurbano

    en un modelo en cerdos, demostr

    que la exposicin aguda a cocana se

    asociaba a un aumento significativo de lainteraccin de las plaquetas con estructuras

    subendoteliales (67).

    Algunos estudios que sugieren que la

    cocana, bajo ciertas condiciones, puede

    afectar la funcin de las plaquetas en forma

    negativa. En este sentido, Jennings observ

    que la cocana produca una inhibicin

    de la agregacin plaquetaria inducida por

    araquidonato, ADP y colgeno, (68); un

    efecto similar fue reportado por Heesch (65).

    Por lo tanto, usando diferentes modelos

    experimentales y formas de exposicin

    a la droga, es evidente que la cocana se

    asocia a una activacin de las plaquetas,

    especialmente en los estudios de

    administracin a droga in vivo. Debido

    a la falta de informacin sobre el estado

    de activacin de las plaquetas en usuarios

    crnicos de cocana, sus mecanismosde produccin y especialmente su

    relacin con los otros componentes del

    sistema hemosttico, se inici en nuestro

    laboratorio un estudio con el fin de

    abordar estos objetivos.

    En usuarios crnicos de cocana se observ

    un aumento en el nmero de micropartculas

    circulantes, de los agregados monocito-

    plaquetas y de la expresin de p-selectina

    plaquetaria (figura 8) (69, 70). El aumento

    en la expresin de estos tres marcadoresdemuestra activacin de las plaquetas in

    vivo, lo cual podra jugar un papel en el

    dao vascular prematuro observado en

    usuarios de cocana.

    Por otra parte, la presencia de plaquetas

    activadas en la circulacin no solamente

    puede ser importante en la generacin

    y progresin del dao vascular sino

    tambin en la generacin de un estado

    protrombtico (figura 9). Esta condicin de

    hipercoagulabilidad es clave en la patogeniade las complicaciones vasculares propias

    de estos pacientes, tales como infarto de

    miocardio o defectos de perfusin cerebral

    Figura 8. En los pacientes usuarios de cocana se encontr una activacin significativa de las plaquetas circulantes, evidenciada por un aumento de

    los agregados monocito-plaquetas (A) y de la p-selectina de superficie (B). Las determinaciones se hicieron mediante citometra de flujo de sangre

    perifrica de los pacientes y controles.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    13/69

    1

    (70). La actividad procoagulante de las

    plaquetas ha cobrado gran importancia en

    el ltimo tiempo, especialmente a la luz del

    nuevo modelo de la hemostasia basado en

    clulas (71).

    LA RELACIN DE LAS

    PLAQUETAS CON EL SISTEMA DE

    LA COAGULACIN: UN NUEVO

    MODELO DE HEMOSTASIA

    CELULAR

    La activacin de las plaquetas y lacoagulacin sangunea son dos procesosinteractivos y mutuamente dependientes,

    que determinan en conjunto la generacinde trombina (72). La conexin entre lasplaquetas y el sistema de la coagulacin es

    multifactica y necesaria para lograr unaformacin eficiente del trombo. Basadoen el anlisis de reacciones individuales

    en cascada de la coagulacin, se ha

    estimado que las plaquetas aceleran lageneracin de trombina en 5 a 6 rdenes

    de magnitud (73, 74). De los mltiplesmecanismos propuestos para explicar elefecto de las plaquetas en la formacin de

    trombina (75-82), analizaremos en mayordetalle el posible papel de la sntesis yexpresin de factor tisular por parte de las

    plaquetas activadas (83-87).

    Figura 9.Generacin de trombina (ETP) (A) y correlacin con el nmero de MP circulantes (B) en usuarios crnicos de cocana. La generacin de

    trombina se inici sin la adicin exgena de fosfolpidos ni factor tisular.

    LA SNTESIS Y EXPRESIN

    DEL FACTOR TISULAR (FT) EN

    PLAQUETAS ACTIVADAS

    La funcin mejor conocida del FT es la

    de iniciacin de la coagulacin. El FT une

    factor VII/VIIa y el complejo FT-VIIa

    activa los factores X y IX. El FT expresa su

    actividad procoagulante mxima cuando

    est incorporado a membrana fosfolipdicas.

    La presencia de FT circulante funcional

    ha sido motivo de mucha controversia.Algunos autores consideran que el FT

    circulante es insuficiente para generar

    un tapn hemosttico oportunamente

    y que la coagulacin debe ser gatillada

    por el FT de la pared vascular (88). Sin

    embargo, varios estudios han descrito la

    existencia de un FT circulante asociado a

    clulas o micropartculas, capaz de iniciar

    la coagulacin sangunea (89-93). Los

    monocitos constituyen una fuente mayor

    de FT, demostrado en experimentos de

    activacin con lipopolisacrido y por elpapel que juegan en la patogenia de la

    coagulacin intravascular en la sepsis. (94,

    95). Las plaquetas aparentemente exportan

    FT preformado desde los grnulos alfa a

    la membrana plasmtica (96). El origen y

    funcionalidad del FT no est por completo

    dilucidado, existiendo reportes que

    muestran que es transferido a las plaquetas

    por micropartculas de monocitos (97), en

    contraste con otros que muestran que el

    FT es transferido por las plaquetas a los

    monocitos (98). En resumen, el origen

    y localizacin del FT circulante ha sido

    origen de controversia.

    Al estudiar el defecto hemosttico en la

    uremia, observamos que las plaquetas

    humanas expresaban FT y que ste pareca

    ser funcionalmente activo. De ser esto cierto,

    el modelo actual de la hemostasia celulardebera necesariamente ser redefinido. De

    acuerdo con esto, se disearon estudios

    con el fin de probar la hiptesis que las

    plaquetas humanas sintetizan FT de novo.

    Primero, se detect mARN de FT en

    las plaquetas humanas, el cual aument

    despus de activarlas, lo que confirm dos

    observaciones recientes (85, 99),(Figura

    10). Este fenmeno se ha explicado

    por la existencia de pre-mARN que

    sujeto a seales tipo afuera-adentrose transforma en mARN maduro (100).

    Las plaquetas en reposo exhiben una

    actividad procoagulante muy baja, la cual

    aumenta alrededor de 3 veces despus de

    la activacin, lo que demuestra que este FT

    es funcional. (Figura 10). Con la marcacin

    metablica de las plaquetas con 35S-

    metionina se observ que la activacin de

    LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    14/69

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

    14

    las plaquetas se acompa de sntesis de

    novo de factor tisular (figura 11). La sntesis

    de protenas por las plaquetas anucleadas

    fue sugerida desde hace dos dcadas (101),

    pero slo recientemente se document la

    sntesis de novo de Bcl-3, interleuquina-1

    y PAI-1 (102-104).

    de los complejos de la coagulacin sobre su

    membrana, pero le demanda una fuente

    adicional de FT tisular para gatillar las

    reacciones (81). Las plaquetas humanas,

    como clulas sintetizadoras de FT, podran

    constituir estas clulas portadoras de FT

    asegurando la localizacin del FT en el

    lugar correcto y en el momento apropiado.

    Esta exposicin rpida, localizacin

    espacial precisa y depsito progresivo

    y ordenado de FT sobre la membrana

    plaquetaria, configura un modelo ms

    racional para explicar los mecanismos

    hemostticos en salud y enfermedad (figura

    12). Este concepto resalta el papel nico de

    las plaquetas para unificar la hemostasia

    primaria y secundaria, enfatizando la

    autosuficiencia de los componentes

    intravasculares para satisfacer todas

    las necesidades hemostticas (87). Porotra parte, esta nueva concepcin de la

    hemostasia podra ampliar las posibilidades

    de estudio en enfermedades hemorrgicas

    y trombticas, en las que en alrededor del

    50% de los casos no es posible demostrar

    alteraciones de laboratorio con las pruebas

    actualmente disponibles (105).

    Figura 10. mARN de factor tisular en plaquetas humanas. RNA de plaquetas se extrajo antes y despus de estimular con 5M de TRAP por 15 minu-

    tos. En A, amplificacin de los transcritos de RNA en plaquetas. En este experimento se detect mRNA de FT slo despus de la estimulacin de las

    plaquetas (lnea 6). En B se muestra la actividad procoagulante de las plaquetas (PCA) despus de la estimulacin con TRAP. Las plaquetas en reposo

    y activadas, se incubaron con FX y FVIIa, la generacin de FXa se determin mediante sustrato cromognico. Se observa ausencia de efecto de lapuromicina (inhibidor de la traduccin).

    Figura 11.Plaquetas con o sin pretratamiento con

    puromicina se incubaron con [35S]-metionina,

    y se activaron con TRAP. Las membranas delas plaquetas se inmunoprecipitaron con un

    anticuerpo anti-FT policlonal. Se observa

    un aumento significativo de la banda de FT

    despus de activar las plaquetas (lnea 3), la

    cual es reducida por la puromicina (lnea 4).

    AGRADECIMIENTOS

    A Diego Mezzano, mentor, colaborador y

    amigo, que me contagi su vocacin por

    la investigacin. A los estudiantes Ivn

    Palomo, Mnica Soto, Lindi Marie Cotzee

    y Gino Alfaro que con sus trabajos de tesis

    generaron muchos de los datos mostrados.

    A Isabel Pizarro, Patricia Hidalgo, EduardoAranda, bioqumicos y tecnlogos mdicos

    del Laboratorio de Hemostasia.

    REFERENCIAS

    1. PEREIRA J. Estructura, produccin,

    cintica y funcin de las plaquetas. En:

    Mezzano D, Pereira J. (Eds). Fisiologa de

    la Sangre. Ediciones Universidad Catlica

    de Chile, Santiago, 1993. Pag. 145-176.

    2. GEORGE JN, DALE GL. Platelet

    kinetics. En: Beutler E, Lichtman MA,

    Coller BS, Kipps TJ. Hematology,

    McGraw-Hill, Inc. New York, 1995. Pag.

    1202-1205.

    3. MARTIN J, TROWBRIDGE A.

    (Eds). Platelet heterogeneity. Biology and

    pathology. Springler-Verlag, London 1990.

    El paradigma actual del sistema

    hemosttico basado en clulas asigna a las

    plaquetas un papel central en el ensamblaje

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    15/69

    1

    Figura 12.Nuevo modelo de la hemostasia basado en clulas. Se propone que la TF bearing cell presente en el subendotelio es fundamental en

    el inicio de la hemostasia. Sin embargo, el crecimiento y progresin del proceso hemosttico, depende de la expresin de FT sobre la superficie delas plaquetas activadas. De esta forma, el proceso modulado en la generacin de trombina y el depsito de fibrina sobre la membrana plaquetaria,

    semejante a la accin de cemento sobre los ladrillos, podra construir un tapn hemosttico o un trombo.

    4. PEREIRA J, CRETNEY C, ASTERRH. Variation of class I HLA antigenexpression among platelet density cohorts:a possible index of platelet age? Blood 71:516-519, 1988.

    5. ARANDA E, PIZARRO M, PEREIRAJ, MEZZANO D.. Accumulation of

    platelet 5-hydroxytryptamine by agingplatelets: studies in a model of supressedthrombopoiesis in dogs. ThrombHaemostas 71: 488-492, 1994.

    6. SCHICK PK. Megakaryocyte andplatelet lipids. En: Colman RW, Hirsh J,Marder VJ, Salzman EW. Hemostasis andThrombosis: Basic principles and clinical

    practice. J.B. Lippincott Co., Philadelphia,1994. Pag. 574-589.

    7. ZWAAL RFA, SCHROIT AJ.Pathophysiologic implications ofmembrane phospholipid asymmetry inblood cells. Blood 89: 1121-1132, 1997.

    8. SMEETS EF, COMFURIUS P,BEVERS EM, ZWAAL RFA. Calcium-induced transbilayer scrambling offluorescent phosholipid analogs in plateletsand erythrocytes. Biochim Biophys Acta1195:281-286, 1994.

    9. ZHOU Q, ZHAO J, STOUT JG,LUHM RA, WIEDMER T, SIMS PJ.

    Molecular cloning of human plasmamembrane phospholipid scramblase. J BiolChem 272: 18240-18244, 1997.

    10. GELDWERTH D, KUYPERS FA,BUTIKOFER P, ALLARY M, LUBINBH, DEVAUX PF. Transbilayer mobilityand distribution of red cell phospholipids

    during storage. J Clin Invest 93: 92-96, 1993.

    11. GAFFET P, BASS F, BIENVENEA. Loss of phospholipid asymmetry inhuman platelet plasma membrane after1-12 days of storage. Eur J Biochem 222:1033-1040, 1994.

    12. TAIT JF, GIBSON D. Measurement

    LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    16/69

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

    16

    of membrane phospholipid asymmetry

    in normal and sickle-cell erythrocytes by

    means of annexin V binding. J Lab Clin

    Med 123: 741-748, 1994.

    13. WILSON MJ, RICHTER-LOWNEYK, DALEKE DL. Hyperglycemia induces

    a loss of phospholipid asymmetry in

    human erythrocytes. Biochemistry 32:

    11302-11310, 1993.

    14. CONNOR J, PAK CH, SCHROIT

    AJ. Exposure of phosphatidylserine in the

    outer leaflet of human red blood cells:

    Relationship to cell density, cell age and

    clearence by mononuclear cells. J Biol

    Chem 269: 2399-2404, 1994.

    15. UTSUGI T, SCHROIT AJ, CONNORJ, BUCANAN CD, FIDLER IJ. Elevated

    expression of phosphatidylserine in the

    outer membrane leaflet of human tumor

    cells and recognition by activated human

    blood monocytes. Cancer Res 51: 3062-

    3066, 1991.

    16. TEST ST, MITSUYOSHI J. Activation

    of the alternative pathway of complement

    by calcium-loaded erythrocytes resulting

    from loss of membrane phospholipid

    asymmetry. J Lab Clin Med 130: 169-182,1997.

    17. SAVILL J, FADOK V,HENSON P,

    HASSLET C. Phagogyte recognition

    of cells undergoing apoptosis. Immunol

    Today 14: 131-136, 1993.

    18. SCHROIT AJ, MADSEN JW,

    TANAKA Y. In vivo recognition and

    clearance of red blood cells containing

    phosphatidylserine in their plasma

    membrane. J Biol Chem 260: 5131-5138,

    1985.

    19. PEREIRA J, PALOMO I,

    OCQUETEAU M, SOTO M, ARANDA

    E, MEZZANO D. Platelet aging in vivo

    is associated with loss of membrane

    phospholipid asymmetry. Thromb

    Haemost 1999; 82: 1318-1321.

    20. HALE AJ, SMITH CA, et al. Apoptosis:

    molecular regulation of cell death. Eur J

    Biochem 236: 1-26, 1996.

    21. VANAGS DM, ORRENIUS S,

    AGUILAR-SANTELISES M. Alterationsin Bcl-2/Bax protein levels in platelets form

    part of an ionomycin-induced process that

    resembless apoptosis. Br J Haematol 99:

    824-831, 1997.

    22. PEREIRA J, SOTO M, PALOMO

    I, OCQUETEAU M, COETZEE LM,

    ASTUDILLO S, ARANDA E, MEZZANO

    D. Platelet aging in vivo is associated with

    activation of apoptotic pathways: studies in

    a model of suppressed thrombopoiesis in

    dogs. Throm Haemost 2002; 87: 905-909.

    23. MASON K, CARPINELLI MR,

    FLETCHER JI, et al D. Programmed

    anuclear cell death delimits platelet life

    span. Cell 2007; 128: 1173-1186.

    24. LAURENCE J, NACHMAN R:

    Hematologic aspects of systemic lupus

    erythematosus. In Lahita RG Ed.. Systemic

    lupus erythematosus, New York, John Wiley

    & Sons Inc, 1987.

    25. PEREIRA J, PALOMO I, JACOBELLI

    S, et al. Anticuerpos antiplaquetarios en

    pacientes con lupus eritematoso sistmico:

    asociacin con anticuerpos antifosfolpido.

    X Congreso Chileno de Hematologa, Soc

    Chilena de Hematologa, Santiago 1994.

    Libro de Resmenes, pg 76.

    26. PALOMO I, PEREIRA J, ALARCN

    M, et al. Antiphospholipid antibodies

    in Chilean patients with systemic lupus

    erythematosus. J Lab Clin Med. 2002; 140:

    336-341.

    27. KOTZIN BL. Systemic lupus

    erythematosus Cell 85: 303-306, 1996.

    28. NAKAMURA N, BAN T, YAMAJI

    K, et al. Localization of the apoptosis-

    inducing activity of lupus anticoagulant in

    an annexin V binding antibody subset. J

    Clin Invest 101: 1951-1959, 1998.

    29. PEREIRA J, QUIROGA T,

    MASSARDO L, et al. Loss of Platelet

    Membrane Phospholipid Asymmetry in

    Systemic Lupus Erythematosus: Association

    with Disease Activity and Hypercoagulable

    State. Blood 2004; 104: 709a.

    30. LEYTIN V, ALLEN DJ, MYKHAYLOV

    S, et al. Thrombin-triggered platelet

    apoptosis. J Thromb Haemost. 2006; 4:

    2656-2663.

    31.ZWAAL RFA, SCHROIT AJ.

    Pathophysiologic implications of

    membrane phopholipid asymmetry in

    blood cells. Blood 1997; 89: 1121-1132.

    32. LEUNG R, GWOZDZ AM, WANG

    H, et al. Persistence of procoagulantsurface expression on activated human

    platelets: involvement of apoptosis and

    aminophospholipid translocase activity. J

    Thromb Haemost. 2007; 5: 560-570.

    33. MLLER I, KLOCKE A, ALEX M,

    et al. Intravascular tissue factor initiates

    coagulation via circulating microvesicles

    and platelets. FASEB J 2003; 17: 476-478.

    34. BIR E, STURK-MAQUELIN

    KN, VOGEL GMT, et al. Human cell-derived microparticles promote thrombus

    formation in vivo in a tissue factor-

    dependent manner. J Thromb Haemost

    2003; 1: 2561-2568.

    35. WARKENTIN TE, HAYWARD CP,

    BOSHKOV LK, et al. Sera from patients

    with heparin-induced thrombocytopenia

    generate platelet-derived microparticles

    with procoagulant activity: an explanation

    for the thrombotic complications of

    heparin-induced thrombocytopenia. Blood1994; 84: 3691-3699.

    36. COMBES V, SIMON AC, GRAU GE,

    et al. In vitro generation of endothelial

    microparticles and possible prothrombotic

    activity in patients with lupus anticoagulant.

    J Clin Invest 1999; 104: 93-102.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    17/69

    1

    37. MALLAT Z, BENAMER H, HUGEL

    B, et al. Elevated levels of shed membrane

    microparticles with procoagulant potential

    in the peripheral circulating blood of

    patients with acute coronary syndromes.

    Circulation 2000; 101: 841-843.

    38. BRETELLE F, SABATIER F,

    DESPREZ D, et al. Circulating

    microparticles: a marker of procoagulant

    state in normal pregnancy and pregnancy

    complicated by preeclampsia or intrauterine

    growth restriction. Thromb Haemost 2003;

    89: 486-492.

    39. NAGAHAMA M, NOMURA S,

    OZAKI Y, YOSHIMURA C, KAGAWA

    H, S. Platelet activation markers and

    soluble adhesion molecules in patients

    with systemic lupus erythematosus.

    Autoimmunity 2001; 33: 85-94.

    40. JOSEPH JE, HARRISON P, MACKIE

    IJ, ISENBERG DA, MACHIN SJ. Increased

    circulating platelet-leukocyte complexes

    and platelet activation in patients with

    antiphospholipid syndrome, systemic lupus

    erythematosus and rheumatoid arthritis.

    Br J Haematol 2001; 115: 451-459.

    41. KNIJFF-DUTMAR EAJ, KOERTZJ, NIEUWLAND R, KALSBEEK-

    BATENBURG EM, VAN DE LAAR

    MAFJ. Elevated levels of platelet

    microparticles are associated with disease

    activity in rheumatoid arthritis. Arthritis

    Rheum 2002; 46: 1498-1503.

    42. ABID HUSSEIN MN, MEESTERS

    EW, OSMANOVIC N, ROMIJN

    FPHTHM, NIEUWLAND R, STURK A.

    Antigenic characterization of endothelial

    cell-derived microparticles and theirdetection ex vivo. J Thromb Haemost

    2003; 1: 2434-2443.

    43. EKDAHL KN, BENGTSSON AA,

    ANDERSSON J, et al. Thromboticdisease in systemic lupus erythematosusis associated with maintained systemic

    platelet activation. Br J Haematol 2004;

    125: 74-78.

    44. PEREIRA J, ALFARO G,

    GOYCOOLEA M, et al. Circulating

    platelet-derived microparticles in systemic

    lupus erythematosus: association with

    increased thrombin generation and

    procoagulant state. Thromb Haemost2006; 95: 94-99.

    45. RUIZ-IRASTORZA G,

    KHAMASHTA MA, CASTELLINO

    G, HUGHES GR. Systemic lupus

    erythematosus.Lancet. 2001; 357: 1027-

    1032.

    46. SALMON JE, ROMAN MJ.

    Accelerated atherosclerosis in systemic

    lupus erythematosus: implication for patient

    management. Curr Opin Rheumatol 2001;13: 341-344.

    47. MANZI S, MEILAHN EN, RAIRIE

    JE, et al. Age-specific incidence rates

    of myocardial infarction and angina in

    women with systemic lupus erythematosus:

    comparison with the Framingham Study.

    Am J Epidemiol. 1997; 145: 408-15.

    48. ESDAILE JM, ABRAHAMOWICZ

    M, GRODZICKY T, et al. Traditional

    Framingham risk factors fails to fully

    account for accelerated atherosclerosis insystemic lupus erythematosus. Arthritis

    Rheum 2001; 44: 2331-2337.

    49. FITZGERALD DJ, ROY L, CATELLA

    F, FITZGERALD GA. Platelet activation

    in unstable coronary disease. N Engl J Med

    1986; 315: 983-989.

    50. FURMAN MI, BENOIT SE,

    BARNARD MR, et al. Increased platelet

    reactivity and circulating monocyte-platelet

    aggregates in patients with stable coronaryartery disease. J Am Coll Cardiol. 1998;

    31: 352-358.

    51. HUO Y, SCHOBER A, FORLOW

    SB, et al. Circulating activated platelets

    exacerbate atherosclerosis in mice

    deficient in apolipoprotein E. Nat Med

    2003; 9: 61-67.

    52. GAWAZ M. Platelets in the onset of

    atherosclerosis. Blood Cells Mol Dis 2006;

    36: 206-210.

    53. LINDEMANN S, KRMER B,

    DAUB K, STELLOS K, GAWAZ M.Molecular pathways used by platelets to

    initiate and accelerate atherogenesis. Curr

    Opin Lipidol 2007; 18: 566-573.

    54. BOMBELI T, SCHWARTZ BR,

    HARLAN JM. Adhesion of activated

    platelets to endothelial cells: evidence

    for a GPIIbIIIadependent bridging

    mechanism and novel roles for endothelial

    intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-

    1), alphavbeta3 integrin and GPIbalpha. J

    Exp Med 1198; 187: 329-339.

    55. WEBER C. Platelets and chemokines

    in atherosclerosis. Partners of a crime. Circ

    Res 2005; 96: 612-616.

    56. MINOR RL JR, SCOTT BD, BROWN

    DD, WINNIFORD MD. Cocaine-induced

    myocardial infarction in patients with

    normal coronary arteries. Ann Intern Med

    1991; 115: 797-806.

    57. LEE HO, EISENBERG MJ, DREW

    D, SCHILLER NB. Intraventricularthrombus after cocaine induced myocardialinfarction. Am Heart J 1995; 129: 403-

    405.

    58. KARLSSON G, REHMAN J,

    KALARIA V, BREALL JA. Increasedincidence of stent thrombosis in patientswith cocaine use. Catheter Cardiovasc

    Interv 2007; 69: 955-958.

    59. HEESCH CM, WILHEM CR,

    RISTICH J, ADNANE J, BONTEMPO

    FA, WAGNER WR. Cocaine activatesplatelets and increases the formation

    of circulating platelet containingmicroaggregates in humans. Heart 2000;83: 688-695.

    60. KUGELMASS AD, ODA A,MONAHAN K, CABRAL C, WARE JA.

    Activation of human platelets by cocaine.

    Circulation 1993; 88: 876-883.

    LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    18/69

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

    18

    61. RINDER HM, AULT KA, JATLOW

    PI, KOSTEN TR, SMITH BR. Platelet

    alpha-granule release in cocaine users.

    Circulation 1994; 90: 1162-1167.

    62. TOGNA G, TEMPESTA E, TOGNAAR, DOLCI N, CEBO B, CAPRINO L.

    Platelet responsiveness and biosynthesis of

    thromboxane and prostacyclin in response

    to in vitro cocaine treatment. Haemostasis.

    1985;15(2):100-107.

    63. KUGELMASS AD, SHANNON RP,

    YEO EL, WARE JA. Intravenous cocaine

    induced platelet activation in the conscious

    dog. Circulation 1995; 91: 1336-1340.

    64. EICHHORN EJ, DEMIAN SE,

    ALVAREZ LG. Cocaine inducedalterations in prostaglandin production in

    rabbit aorta. J Am Coll Cardiol 1992; 19:

    696-703.

    65. HEESCH CM, STEINER M,

    HERNNDEZ JA, et al. Effects of cocaine

    on human platelet aggregation in vitro. J

    Toxicol Clin Toxicol 1996; 34: 673-684.

    66. SIEGEL AJ, SHOLAR MB,

    MENDELSON JH, et al. Cocaine-

    induced erythrocytosis and increase in

    von Willebrand factor: evidence for drug-

    related blood doping and prothrombotic

    effects. Arch Intern Med 1999; 159:

    1925-1929.

    67. ZURBANO MJ, HERAS M, TIGOL

    M, et al. Cocaine administration enhances

    platelet reactivity to subendothelial

    components: studies in a pig model. Eur j

    Clin Invest 1997; 27: 116-120.

    68.JENNINGS LK, WHITE MM, SAUER

    CM, MAUER AM, ROBERTSON JT.Cocaine-induced platelet defects. Stroke

    1993; 24: 1352-1359.

    69. PEREIRA J, ALFARO G, MASSARDO

    T, et al. Elevated Levels of Cell-Derived

    Microparticles with Procoagulant Activity

    in Cocaine Abusers: Association with

    Increased Thrombin Generation and a

    Prothrombotic State. Blood 2005; 106:

    2629a.

    70. MASSARDO T, JAIMOVICH

    R, PALLAVICINI J, QUINTANA JC,

    PANES O, HIDALGO P, MEZZANOD, SEZ C, PEREIRA J. Defectos de

    perfusin cerebral se asocian a activacin

    del sistema hemosttico en usuarios

    crnicos de cocana. XXIX Congreso

    Chileno de Medicina Interna, Santiago,

    Ocubre 2007.

    71. HOFFMAN M, MONROE DM. A

    cell-based model of hemostasis. Thromb

    Haemost 2001; 85: 958-965.

    72. VANSCHOONBEEK K, FEIJGE

    MAH, VAN KAMPEN RJW, KENISH, HEMKER HC, GIESEN PLA,

    HEEMSKERK JWM. Initiating and

    potentiating role of platelets in tissue-

    factor-induced thrombin generation in the

    presence of plasma: subject-dependent

    variations in thrombogram characteristics.

    J Thromb Haemost 2003; 2: 476-484.

    73. WALSH PN. Role of platelets in

    blood coagulation. En: Hemostasis and

    Thrombosis: Basic principles and clinical

    practice. 5a Edicin, RW Colman,VJ Marder, AW Clowes, JN George,

    SZ Goldhaber. (eds). JB Lippincott,

    Philadelphia, 2006: 605-616.

    74. BAGLIA FA, WALSH PN. Prothrombin

    is the cofactor for the binding of factor

    XI to the platelet surface and for platelet-

    mediated factor XI activation by thrombin.

    Biochemistry 1998; 17: 2271-2281.

    75. BEVERS EM, COMFURIUS P, VAN

    RIJN JMLM, HEMKER C, ZWAAL

    RFA. Generation of prothrombin-converting activity and the exposure of

    phosphatidylserine at the outer surface of

    platelets. Eur J Biochem 1982; 122: 429-

    436.

    76. SIMS PJ, FAIONI EM, WIEDMER T,

    SHATTIL SJ. Complement C5b-9 cause

    release of membrane vesicles from the

    platelet surface that are enriched in the

    membrane receptor for coagulation factor

    Va and express prothrombinase activity. J

    Biol Chem 1988; 263: 18205-18212.

    77. SIMS PJ, WIEDMER T, ESMONCT, WEISS HJ, SHATTIL SJ. Assembly

    of the platelet prothrombinase complex is

    linked to visiculation on the platelet plasma

    membrane. Studies in Scott syndrome:

    an isolated defect in platelet procoagulant

    activity. J Biol Chem 1989; 264: 17049-

    17057.

    78. NESHEIM ME, FURMANIAK-

    KAZMIERCZAK E, HENING C, COT

    G. On the existence of platelet receptors

    for factor V(a) and factor VIII(a). Thromb

    Haemostas 1993; 70: 80-86.

    79. OSTERUD B, RAPAPORT SI,

    LAVINE KK. Factor V activity of platelets:

    evidence for an activated factor V molecule

    and for a platelet activator. Blood 1977; 49:

    819-834.

    80. NEUENSCHWANDER P, JETY J. A

    comparison of phospholipid and platelets

    in the activation of human factor VIII

    by thrombin and factor Xa, and in the

    activation of factor X. Blood 1988; 72:1761-1770.

    81. HOFFMAN M, MONROE DM. A

    cell-based model of hemostasis. Thromb

    Haemost 2001; 85: 958-965.

    82. SOLUM NO. Procoagulant expression

    in platelets and defects leading to clinical

    disorders. Arterioscler Thromb Vasc Biol

    1999; 19: 2841-2846.

    83. SIDDIQUI FA, DESAI H,

    AMIRKHOSRAVI A, et al. The presenceand release of tissue factor from human

    platelets. Platelets 2002; 13: 247-253.

    84. LSCHE W, SCHOLZ T, TEMMIER

    U, OBERLE V, CLAUS RA. Platelet-

    derived microvesicles transfer tissue factor

    to monocytes but not to neutrophils.

    Platelets 2004; 15: 109-115.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    19/69

    1

    85. CAMERA M, FRIGERIO M,

    TOSCHI V, et al. Platelet activation induces

    cell-surface immunoreactive tissue factor

    expression, which is modulated differently

    by antiplatelets drugs. Arterioscler Thromb

    Vasc Biol 2003; 23: 1690-1696.

    86. WEYRICH A, SCHWARTZ H,

    TOLLEY ND, ZIMMERMAN GA,

    MACKMAN N. pre-mRNA splicing

    modulates the thrombogenecity of platelets.

    Blood 2006; 108: 40a.

    87. PANES O, MATUS V, SEZ CG,

    QUIROGA T, PEREIRA J, MEZZANO

    D. Human platelets synthesize and express

    functional tissue factor. Blood 2007; 109;

    5242-5250.

    88. DAY SM, REEVE JL, PEDERSEN B,

    et al. Macrovascular thrombosis is driven

    by tissue factor derived primarily from the

    blood vessel wall. Blood. 2005;105: 192-

    198.

    89. GIESEN PLA, RAUCH U,

    BOHRMANN B, et al. Blood-borne tissue

    factor: another view of thrombosis. Proc

    Natl Acad Sci USA. 1999;96:2311-2315.

    90. BERCKMANS RJ, NIEUWLAND

    R, BING AN, et al. Cell-derived

    microparticles circulate in healthy humans

    and support low grade thrombin generation.

    Thromb Haemost. 2001;85:639-646.

    91. MLLER I, KLOCKE A, ALEX M,

    KOTZSCH M, et al. Intravascular tissue

    factor initiates coagulation via circulating

    microvesicles and platelets. FASEB J.

    2003;17:476-478.

    92. CHOU J, MACKMAN N, MERRILL-

    SKOLOFF G, et al. Hematopoieticcell-derived microparticle tissue

    factor contributes to fibrin formation

    during thrombus propagation. Blood.

    2004;104:3190-3197.

    93. BOGDANOV VY,

    BALASUBRAMANIAN V, HATHCOCK

    J, et al. Alternatively spliced human tissuefactor: a circulating, soluble, thrombogenic

    protein. Nat Med. 2003;9:458-462.

    94. BROUSSAS M, CORNILLET-

    LEFBVRE P, POTRON G, NGUYN P.

    Adenosine inhibits tissue factor expression

    by LPS-stimulated human monocytes:

    involvement of the A3 adenosine receptor.

    Thromb Haemost. 2002;88:123-130.

    95. WARR T, RAO LVM, RAPAPORT

    SI. Disseminated intravascular coagulation

    in rabbits induced by administration ofendotoxin of tissue factor: effect of anti-

    tissue factor antibodies and measurement

    of plasma extrinsic pathway inhibitor

    activity. Blood. 1990; 75:1481-1489.

    96. ZILLMANN A, LUTHER T,

    MLLER I, et al. Platelet-associated tissue

    factor contributes to the collagen-triggered

    activation of blood coagulation. Biochem

    Biophys Res Comm. 2001; 281; 603-609.

    97. FALATI S, LIU Q, GROSS P, et

    al. Accumulation of tissue factor into

    developing thrombi in vivo is dependent

    upon microparticle P-selectin glycoprotein

    ligand 1 and platelet P-selectin. J Exp Med.

    2003;197:1585-1598.

    98. LSCHE W, SCHOLZ T, TEMMLER

    U, OBERLE V, CLAUS RA. Platelet-

    derived microvesicles transfer tissue factor

    to monocytes but not to neutrophils.

    Platelets. 2004;15:109-115.

    99. SCHWERTZ H, TOLLEY ND,FOULKS JM, et al. Signal-dependent

    splicing of tissue factor pre-mRNA

    modulates the thrombogenicity of

    human platelets J Exp Med. 2006; 203:

    2433-2440.

    100. DENIS MM, TOLLEY ND,

    BUNTING M et al. Escaping the nuclearconfines: signal-dependent pre mRNA

    splicing in anucleate platelets. Cell 2005;

    122: 379-391.

    101. KIEFFER N, GUICHARD J,

    FARCET JP, VAINCHENKER W,

    BRETON-GORIUS J. Biosynthesis of

    major platelet proteins in human blood

    platelets. Eur J Biochem. 1987;164:189-

    195.

    102. WEYRICH AS, DIXON DA, PABLA

    R, et al. Signal-dependent translation ofa regulatory protein, Bcl-3, in activated

    human platelets. Proc Natl Acad Sci USA.

    1998;95:5556-5561.

    103. LINDEMANN S, TOLLEY ND,

    DIXON DA, et al. Activated platelets

    mediate inflammatory signaling by

    regulated interleukin 1beta synthesis. J Cell

    Biol. 2001;154:485-490.

    104. BROGREN H, KARLSSON

    L, ANDERSSON M, et al. Platelets

    synthesize large amounts of active

    plasminogen activator inhibitor 1. Blood.

    2004;104:3943-3948.

    105. QUIROGA T, GOYCOOLEA M,

    PANES O, ARANDA E, MARTNEZ C,

    BELMONT S, MUOZ B, ZIGA

    P, PEREIRA J, MEZZANO D. High

    prevalence of bleeders of unknown

    cause among patients with inherited

    mucocutaneous bleeding. A prospective

    study of 280 patients and 299 controls.

    Haematologica 2007;92:357-365

    LA FISIOPATOLOGA DE LA HEMOSTASIA: ALGUNOS ASPECTOS SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE DE LAS PLAQUETAS EN LA CIRCULACIN - DR. JAIME PEREIRA G.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    20/69

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

    20

    LOS ASPECTOS FISIOPATOLGICOS YMOLECULARES INVOLUCRADOS EN EL TRASPASO

    DE LISTERIA MONOCYTOGENES A TRAVS DE LABARRERA PLACENTARIA.(UNA REVISIN BIBLIOGRFICA)

    Demetrio Larran de la C.(1)Jorge Carvajal C. Ph.D (2)

    (1) Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Unidad de Medicina Materno Fetal, Pontificia Universidad Catlica de Chile.(2) Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Unidad de Medicina Materno Fetal, Pontificia Universidad Catlica de Chile.Correspondencia: [email protected]: 632 1924

    RESUMEN

    LaList eria monocytogenes, agente infecciosocausal de la listeriosis, es un bacilo gram

    positivo intracelular facultativo, cuya

    principal va de contagio es la ingestin

    de alimentos contaminados. Este

    enteropatgeno ha desarrollado diferentes

    mecanismos que le permiten la invasin,

    sobrevida y multiplicacin en las clulas

    del hospedero. La infeccin por List eria

    monocytogeneses usualmente asintomtica,

    sin embargo en pacientes embarazadas

    la infeccin intrauterina puede producir

    complicaciones perinatales graves. No seconocen con exactitud los mecanismos

    exactos mediante los cuales List eria

    monocytogenesse localiza y logra traspasar

    la barrera placentaria. En este artculo

    se revisan los factores de virulencia

    de List eria monocytogenes y su rol en la

    listeriosis perinatal.

    INTRODUCCIN

    La Listeria monocytogenes, agente causal dela listeriosis, es un bacilo gram-positivo

    que infecta humanos y animales. Este

    microorganismo se encuentra ampliamente

    distribuido en la naturaleza y su principal

    va de contagio es a travs de la ingestin

    de agua y alimentos contaminados (1,2).

    Las infeccin por Listeria monocytogenes es

    usualmente asintomtica, sin embargo las

    manifestaciones clnicas de la listeriosis

    pueden ser variables segn el estado inmune

    del paciente. Puede presentarse como un

    cuadro gastrointestinal leve y autolimitadoen el paciente inmunocompetente, o bien

    como un cuadro severo y de alta mortalidad,

    como meningitis, abscesos cerebrales y sepsis,

    en el paciente inmunocomprometido (3).

    Actualmente existe evidencia de que la

    inmunidad contraListeria monocytogeneses casi

    completamente dependiente de la actividad

    de los linfocitos T (4,5). El embarazo es un

    estado de tolerancia inmunolgica que

    determina una supresin de la inmunidad

    celular evitando as una reaccin cruzadacontra el feto (6,7). Sin embargo esta menor

    actividad inmunolgica puede predisponer

    a la madre y al feto a infecciones por

    grmenes intracelulares, como Listeria

    monocytogenes; el riesgo de infeccin es 12

    veces mayor en las embarazadas que en

    la poblacin general (8,9). La infeccin

    intrauterina puede producir importantes

    complicaciones como aborto espontneo,

    parto prematuro, corioamnionitis clnica,

    bito fetal y sepsis neonatal, determinando

    una alta mortalidad perinatal (8,10).La mayora de los grmenes capaces

    de infectar al feto alcanzan la cavidad

    amnitica por la va canalicular ascendente e

    infrecuentemente logran vulnerar la barrera

    placentaria. Sin embargo, a diferencia de

    otros microorganismos,Listeria monocytogenes

    tiene la capacidad de traspasar la placenta

    e infectar al feto por va hematgena.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    21/69

    2

    Recientemente, los avances en el campo

    de la bioqumica y biologa molecular han

    permitido entender mejor los mecanismos

    involucrados en este proceso. El objetivo

    de este artculo es revisar los mecanismos

    celulares y moleculares mediante loscuales Listeria monocytogenes logra alcanzar

    el torrente sanguneo e infectar la unidad

    fetoplacentaria.

    MATERIAL Y MTODOS

    Realizamos una bsqueda bibliogrfica

    en la base de datos MEDLINE utilizando

    los trminos Mesh Listeria infections,

    placenta, pathophysiology, E-

    cadherine, ActA, internalins y

    listeriolisin O.Se seleccionaron aquellos artculos

    enfocados en la fisiopatologa y en los

    mecanismos moleculares implicados en la

    infeccin por Listeria monocytogenes durante

    el embarazo y aquellas publicaciones

    dedicadas al traspaso deListeria monocytogenes

    a travs de las barreras del hospedero.

    Se obtuvo un total de 70 artculos como

    referencias primarias. El resto de los

    artculos seleccionados corresponden a

    referencias secundarias debido a citacin

    frecuente en los artculos de referencia

    primaria. Los artculos de revisin y de

    opinin de expertos fueron excluidosde las publicaciones seleccionadas para

    esta revisin.

    MICROBIOLOGA DE LISTERIA

    MONOCYTOGENES

    LaListeria monocytogeneses un bacilo gram-

    positivo, -hemoltico, catalasa (+), no

    esporulado y mvil. Es un microorganismo

    aerobio, anaerobio facultativo y es capaz de

    sobrevivir en el interior de las clulas, incluso

    en clulas fagocticas del sistema monocito-macrfago. La Listeria monocytogenes es un

    enteropatgeno que mide 0.5 x 1.5 m y

    ha desarrollado diferentes mecanismos para

    sobrevivir bajo condiciones extremas de pH,

    salinidad y temperatura (11) (Tabla N1).

    Listeria monocytogenes tiene la capacidad de

    desarrollarse sin problemas a temperaturas

    desde -18o a 10oC, rango que incluye las

    temperaturas usuales de refrigeracin, por

    lo que la infeccin puede ser transmitida

    incluso a travs de alimentos refrigerados

    o congelados (11). Sin embargo, Listeria

    monocytogenes es destruida a travs de la

    pasteurizacin y por la mayora de losagentes desinfectantes (11).

    Se han descrito 17 serotipos de Listeria

    monocytogenes en base a sus antgenos

    somticos y flagelares. Corresponden a 15

    antgenos somticos (I-XV) y 4 flagelares

    (A-D). Las diferentes combinaciones

    dan origen a un serotipo, que tiene una

    combinacin antignica nica. Slo 3

    serotipos (1/2a, 1/2b y 4b) son responsables

    de ms del 95% de las infecciones en

    humanos. Sin embargo, se sabe que dentro

    de un mismo serotipo existen diferentescepas, genticamente dismiles (12).

    Estudios recientes han demostrado que

    los primeros brotes de listeriosis fueron

    causados por un grupo de cepas relacionadas

    del serotipo 4b, llamadas Epidemic Clone I

    (ECI); el anlisis de brotes posteriores ha

    identificado un clon diferente, el ECII, que

    es fenotpica y genotpicamente distinto

    a otras cepas del serotipo 4b descritas

    previamente (13).

    La Listeria monocytogenes se comporta como

    un parsito intracelular facultativo, capaz

    de sobrevivir en los macrfagos e invadir

    numerosos tipos de clulas no fagocticas,

    como clulas epiteliales, hepatocitos y

    clulas endoteliales (14). En todos estos tipo

    celulares desarrolla una fase intracelular

    en la cual 1) se internaliza a la clula del

    hospedero; 2) sobrevive en fagolisosoma; 3)

    escapa del fagolisosoma; 4) se libera y replica

    en el citosol de la clula blanco; 5) se mueve

    en base reorganizacin del citoesqueleto

    de la clula hospedera; 6) extiende unfilopodio y se disemina a la clula vecina

    (Figura 1). De esta forma logra traspasarse

    directamente a las clulas vecinas, donde

    reinicia el ciclo (14), diseminndose a travs

    de los tejidos del hospedero sin exponerse

    al ambiente extracelular, protegida de la

    inmunidad humoral. Esta propiedad ha

    sido extensamente estudiada en cultivos

    Tabla 1.Mecanismos adaptativos utilizados por Listeria monocytogenespara sobrevivir y

    desarrollarse bajo condiciones ambientales adversas.

    Caracterstica bacteriana Mecanismo adaptativo

    Termorresistencia Induccin de protenas de stress trmico

    Cambios en la composicin lipdica de membrana

    Acumulacin de solutos crioprotectores

    Cambios transcripcionales (factor sigma B asociado a

    RNA polimerasa bacteriana)

    Tolerancia a pH cido Induccin de protenas de stress cido

    Sistema glutamato decarboxilasa

    Cambios transcripcionales (Factor sigma B)

    Sistema de transduccin histidina kinasa

    Transporte activo de protones a travs de la membra-na (tipo H+-ATPasa)

    Osmotolerancia Induccin de protenas de stress salino

    Acumulacin de solutos osmoprotectores

    Cambios transcripcionales (Factor sigma B)

    Sistema de transduccin de seales Kdp

    Resistencia a antibiticos y

    desinfectantes

    Formacin de biofilms

    LOS ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y MOLECULARES INVOLUCRADOS EN EL TRASPASO DE LISTERIA MONOCYTOGENES A TRAVS DE LA BARRERA PLACENTARIA.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    22/69

    BOLETN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE VOL. 33 N1 2008

    22

    celulares y se considera hoy en da como

    un fenmeno clave en la fisiopatologa de

    la listeriosis en humanos.

    I. FACTORES DE VIRULENCIA

    Los avances en las tcnicas de biologa

    molecular han permitido identificar

    diversos factores de virulencia implicados

    en procesos clave del ciclo intracelular de

    esta bacteria. Estos factores de virulencia,

    involucrados en: la invasin de la clula

    blanco, el escape del fagolisosoma y el

    traspaso de clula a clula, se describen en

    detalle a continuacin.

    a) Invasin de la clula:

    Internalinas y sus receptores

    La adhesin y entrada de Listeria

    monocytogenes a la clula est comandada

    por la accin de protenas expresadas

    en la superficie de la bacteria, las

    internalinas. Las internalinas pertenecen

    a un gran familia de protenas bacterianas

    caracterizadas por poseer un dominio

    amino-terminal rico en leucina (15,16).

    Existen muchos tipos de internalinas, sinembargo slo las internalinas A (InlA) y

    B (InlB) estn involucradas en la invasin

    celular a clulas no fagocticas.

    Estudios recientes han evaluado los niveles

    de expresin gnica y la capacidad de

    invasin in vitro de distintas cepas de

    Listeria monocytogenes en diferentes tipos

    de clulas humanas, demostrndose que

    la capacidad invasiva y la produccin

    de citoquinas proinflamatorias (IL-8) es

    variable segn el tipo de clula y la cepa

    deListeria monocytogenesanalizada (17). Estasobservaciones llevaron a estudiar los niveles

    de expresin de los genes de las internalinas

    (inlA, inlB), a travs del anlisis de los ARN

    mensajeros (mRNA), por tcnica de RT-

    PCR en 27 cepas de Listeria monocytogenes

    obtenidas de muestras clnicas y 37 cepas

    obtenidas de cultivos de laboratorio (18).

    En general, aquellas cepas obtenidas de

    muestras clnicas mostraron una menor

    capacidad invasiva, una menor produccin

    de IL-8 y niveles de expresin gnica ms

    bajas que sus controles de laboratorio.

    Esta expresin diferente de los factores

    de virulencia entre cepas obtenidas depacientes enfermos y cepas aisladas desde

    alimentos ha sido confirmada por otros

    estudios (19,20) y permite concluir que la

    virulencia deListeria monocytogenes es variable.

    Esta virulencia variable pudiese explicar

    adems el diferente comportamiento

    clnico que muestran las distintas cepas de

    Listeria monocytogenes.

    En un estudio epidemiolgico reciente se

    analiz la expresin de las internalinas en

    300 cepas deListeria monocytogenes obtenidas

    de pacientes enfermos, de las cuales 61 (20%)correspondan a pacientes embarazadas

    y las compararon con 150 cepas aisladas

    desde diferentes alimentos (21). El 96% de

    las cepas obtenidas a partir de pacientes

    enfermos expresaban internalina en su

    forma completa y funcional, mientras

    que esto slo ocurra en el 65% de las

    cepas obtenidas de alimentos. Las cepas

    obtenidas de alimentos se asociaron

    significativamente ms a la expresin de

    una forma truncada y no funcional de

    internalina, en comparacin con las cepas

    obtenidas de muestras clnicas (OR 12.73

    95% Intervalo de Confianza (IC) [6.27-

    26.34]). Estos resultados concuerdan

    con los de otros estudios, poniendo en

    evidencia que el rol de la internalinas en

    la patognesis de la listeriosis humana es

    crtico (21,22).

    Los receptores naturales de las InlA e InlB

    son E-caderina y Met, respectivamente

    (23,24). E-caderina es una glicoprotena

    transmembrana, dependiente de Ca+2

    einvolucrada en la adhesin celular. Met es

    un receptor tirosina kinasa cuyo ligando

    natural es el factor de crecimiento derivado

    de los hepatocitos (HGF). Se ha demostrado

    que, an por separado, cualquiera de estas

    protenas es suficiente para permitir la

    invasin celular (25,26). En condiciones

    fisiolgicas la E-caderina y Met se localizan

    Figura 1. Proceso infeccioso y fase intracelular de la infeccin por Listeria monocytogenes.

    1) Internalizacin a la clula del hospedero; 2) Sobrevivencia en fagolisosoma; 3) Escape del

    fagolisosoma; 4) Liberacin y replicacin bacteriana en el citosol de la clula blanco; 5) Movilidad

    bacteriana en base reorganizacin del citoesqueleto de la clula hospedera; 6) Extensin del

    filopodio y diseminacin directa a la clula vecina; 7) Formacin del fagolisosoma; 8) Escape del

    fagolisosoma; 9) Liberacin deListeria monocytogenesal citosol y reinicio del ciclo.

  • 7/24/2019 Boletin08 DM

    23/69

    2

    en la matriz extracelular en estrecha

    relacin con las uniones intercelulares,

    manteniendo las clulas pegadas entre s.

    Se ha descubierto que la interaccin InlA-

    E-caderina es especie-especfica, InlA tiene

    alta afinidad por la E-caderina humanay no es capaz de interactuar con la E-

    caderina de ratones, aunque slo difieran

    en un aminocido (27). Recientemente,

    esta interaccin especie-especfica tambin

    ha sido descrita para InlB (28).

    Una vez que Listeria monocytogenes se ha

    unido a sus receptores (va E-caderina

    o va Met), se produce la fosforilacin

    y activacin de una serie de protenas

    intermedias en la clula del hospedero (

    y cateninas, Gab1, Cb1, PI3-Kinasa)

    capaces de interactuar y reorganizar losfilamentos de actina del citoesqueleto de la

    clula blanco (29-31).

    Existe evidencia molecular de que otras

    protenas como la miosina VIIA y su

    ligando, la vezatina son necesarias para

    la internalizacin (32,33). Mediante la

    reorganizacin del citoesqueleto y la

    interaccin miosina VIIA-vezatina se

    facilita la captacin de la bacteria por

    la clula del hospedero (endocitosis) y

    disgregacin del epitelio. Se postula adems

    que la reorganizacin del citoesqueleto

    y la formacin del complejo miosina

    VIIA-vezatina pudiesen tener una accin

    sinrgica en la invasin celular (34,35).

    b) Escape del fagolisosoma:

    Listeriolisina O y Fosfolipasas C

    Al traspasar la membrana plasmtica

    Listeria monocytogenes queda incluida en

    vesculas fagocticas (vacuola primaria).

    Esta vacuola se fusiona con los lisosomas,

    que contienen enzimas proteolticas y unpH cido, para formar los fagolisosomas

    (vacuola secundaria). En condiciones

    normales las bacterias y sus productos

    son degradados en los fagolisosomas. Las

    condiciones adversas en el interior del

    fagolisosoma no permiten la multiplicacin

    de Listeria monocytogenes, pero inducen

    la secrecin de listeriolisina O.

    Listeriolisina O es una toxina dependiente

    de colesterol, codificada por el gen hly,

    perteneciente a una gran familia de toxinas

    formadoras de poros, las citolisinas, propias

    de las bacterias gram-positivas (36). Al ser

    secretada por la bacteria, listeriolisina Opermite el escape del fagolisosoma (y en

    menor proporcin de la vacuola primaria)

    a travs de la formacin de poros, evitando

    la destruccin bacteriana y permitiendo el

    crecimiento y desarrollo microbiano en el

    citosol de la clula infectada. Listeriolisina

    O es uno de los factores de virulencia de

    Listeria monocytogenes mejor estudiados.