avaluació preanestesica-2013

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  • AVALUACI PREOPERATRIA. FACTORS DE RISC ANESTSIC. ESCALES DE RISC.

    Benjamn Solsona Servei dAnestesiologia, Reanimaci i Tractament del Dolor

    Hospital Universitari de Tarragona, Joan XXIII

    EVALUACIN PREOPERATORIA. FACTORES DE RIESGO ANESTSICO. ESCALAS DE RIESGO INTRODUCCIN La visita preoperatoria suele ser el primer encuentro que el paciente que ha de ser intervenido quirrgi-camente tiene con el anestesilogo y es un paso crucial para que el proceso se lleve de forma segura y satisfactoria, tanto en los aspectos mdicos como en los organizativos. Normalmente se lleva a cabo en las consultas externas de anestesia pero hay que tener presente que cualquier paciente que se ha de intervenir habr de ser valorado, por ejemplo en urgencias, antes de llevar a cabo la anestesia para hacerlo con el mayor ndice de eficacia y seguridad. Esta revisin est se ha confeccionado siguiendo el esquema de las Guas de la Sociedad Europea de Anestesiologa (ESA) para la valoracin preoperatoria del paciente adulto en ciruga no cardaca (1) y de acuerdo tambin con las recomendaciones actualizadas por el grupo de trabajo sobre valoracin preanestsica de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA)(2). OBJETIVOS El objetivo principal de la valoracin preoperatoria es el de reducir la morbilidad de la intervencin, tanto en lo referente a la ciruga como al acto anestsico. Los objetivos finales de esta evaluacin preoperato-ria son de dos tipos. 1. Identificacin de aquellos pacientes en los que el perodo perioperatorio puede constituir un mayor

    riesgo de morbilidad y de mortalidad, por el conjunto de los riesgos asociados con la enfermedad subyacente y por el procedimiento quirrgico propuesto.

    2. Diseo de estrategias perioperatorias que tienen como objetivo reducir los riesgos adicionales aso-ciados a la ciruga relacionados con los medios organizativos que no pueden ser considerados en es-tas recomendaciones y que hay que adecuarlos a las particularidades de cada centro en que se lleve a cabo la valoracin y el procedimiento.

    ORGANIZACIN DE LA CONSULTA Hemos de responder a las preguntas de cmo, cundo y por quin deben ser valorados los pacientes. Se han intentado buscar diversas herramientas como cuestionarios en papel, en web o informatizados para ser utilizados como screening de la historia y el estado fsico del paciente, siempre como comple-mento previo a la entrevista personal. Dichos cuestionarios pueden ser rellenados por el paciente solo o asistidos por un profesional sanitario cercano. La ESA considera tiles dichos cuestionarios, siempre que se diseen de forma adecuada y recomienda que se utilicen las versiones informatizadas en la me-dida de lo posible. En cuanto al momento en que debe realizarse la valoracin preanestsica, debera llevarse a cabo con antelacin suficiente antes del procedimiento programado para permitir la aplicacin de cualquier inter-vencin preoperatoria aconsejable dirigida a mejorar los resultados en el paciente. La prctica clnica en Europa varia ampliamente segn la forma en que estn organizados los servicios y la jurisprudencia de cada pas, en cuanto a si el personal de enfermera est capacitado para llevar a cabo la valoracin preanestsica. En algunos pases europeos los enfermeros no estn legalmente acreditados para hacer esta evaluacin. La recomendacin de la ESA es que la evaluacin preoperato-ria debera al menos ser completada por un anestesista, aunque el screening de los pacientes podra llevarse a cabo efectivamente, ya sea por enfermeras entrenadas o mdicos en formacin de anestesia. No hay pruebas suficientes para recomendar que el modelo preferido es que un paciente deba ser anestesiado por el mismo anestesista que lleva a cabo la evaluacin preoperatoria. HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE La revisin de la historia clnica del paciente, de los registros previos, la anamnesis orientada y la explo-racin fsica se considera imprescindible para la valoracin preanestsica. Es importante conocer el problema quirrgico actual ya que el manejo anestsico depende del tipo de ciruga y adems la patologa a tratar puede suponer condiciones mdicas subyacentes con implicacio-nes anestesiolgicas.

  • Hay que revisar la historia quirrgica y anestsica previa y averiguar si hubo problemas con la admi-nistracin de anestesia: - La ciruga previa puede afectar al manejo anestsico: por ejemplo una artrodesis de columna puede

    condicionar la realizacin de un bloqueo central. - Revisar la presencia de reacciones adversas a drogas en anestesias anteriores; es importante averi-

    guar si tuvo parlisis prolongada por succinilcolina o hipertermia maligna. - Hay que preguntar por posibles antecedentes familiares de hipertermia maligna. - Descartar antecedentes de complicaciones leves como la tendencia a nuseas y vmitos y obliga a

    plantear, si es posible, una tcnica que intente minimizar estos problemas. - Investigar una posible dificultad de intubacin, para la canulacin venosa, para la prctica de bloqueos

    nerviosos, etc. Hay que recoger de forma detallada todos los tratamientos que est recibiendo el paciente. Por otra parte cada paciente debe ser revisado en funcin de las condiciones especficas que puedan interferir con la anestesia y la ciruga y que deben ser evaluados y, potencialmente, tratados. A esto dedicaremos la mayor parte de esta revisin. HISTORIA MDICA: CONDICIONES CLNICAS ESPECFICAS DE LOS PACIENTES Enfermedades cardiovasculares Se ha estimado que en ciruga no cardiaca pueden ocurrir complicaciones cardiacas mayores periope-ratorias hasta en un 4% de pacientes con patologa cardaca y hasta en el 1,4% de una poblacin no seleccionada de pacientes. La identificacin preoperatoria de los pacientes con riesgo de desarrollar problemas cardiacos perioperatorios y la posible optimizacin de su condicin mdica puede potencial-mente mejorar los resultados. Las complicaciones cardiacas perioperatorias son ms frecuentes en pa-cientes con cardiopata isqumica documentada o asintomtica, con disfuncin ventricular y con valvu-lopatas. Por lo tanto, es fundamental en la valoracin preoperatoria la evaluacin de la presencia de condiciones cardiacas activas o inestables, los factores de riesgo segn el tipo de ciruga (Tabla 1), la capacidad funcional del paciente [4 equivalentes metablicos (MET)] y la presencia de factores de riesgo cardaco. Las decisiones en relacin con otras pruebas y la instauracin de posibles tratamientos deben tomarse en estrecha colaboracin con el cardilogo. Las condiciones cardacas activas que requieren una evaluacin adicional y un posible tratamiento antes de la ciruga no cardiaca son las siguientes: 1. Sndromes coronarios inestables:

    a. Angina inestable o grave b. Infarto de miocardio reciente (IAM) (en los ltimos 30 das)

    2. Insuficiencia cardiaca descompensada 3. Arritmias significativas en el electrocardiograma (ECG):

    a. Bloqueo auriculoventricular de alto grado b. Arritmias ventriculares sintomticas c. Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada (>100 lat/min en reposo) d. Bradicardia sintomtica e. Taquicardia ventricular de aparicin reciente

    4. Enfermedad valvular severa: a. Estenosis artica severa (gradiente medio de presin > 40 mmHg, rea < 1 cm2 o sintomtica) b. Estenosis mitral sintomtica.

    Tabla 1. Estimacin del riesgo cardaco asociado al tipo de ciruga Riesgo alto (riesgo cardaco > 5%) Riesgo intermedio (r. cardaco 1-5%) Riesgo bajo (riesgo cardaco < 1%) Ciruga artica Ciruga vascular mayor Ciruga vascular perifrica

    Ciruga abdominal Angioplastias arteriales perifricas Ciruga carotdea Ciruga endovascular de aneurismas Ciruga de cabeza y cuello Neurociruga mayor Ciruga ortopdica mayor Ciruga pulmonar Ciruga mayor urolgica

    Ciruga de mama Ciruga dental Ciruga endocrina Ciruga ocular Ciruga ginecolgica Ciruga reconstructiva Ciruga ortopdica menor Ciruga urolgica menor

    Los factores clnicos de riesgo cardaco son los siguientes: 1. Antecedente de cardiopata isqumica.

  • 2. Antecedente de insuficiencia cardaca congestiva aunque ahora est estable. 3. Historia de enfermedad cerebrovascular. 4. Diabetes insulinodependiente. 5. Insuficiencia renal (creatinina srica >2 mg/dL). Recomendaciones de la ESA respecto a la valoracin cardiovascular 1. Si se sospecha enfermedad cardaca activa en un paciente programada para la ciruga, debe ser re-ferido a un cardilogo para su valoracin y posible tratamiento. 2. En pacientes que estn tomando beta-bloqueantes o estatinas estos tratamientos se deben continuar durante el perodo perioperatorio. Las guas actuales subrayan la importancia de una titulacin adecua-da de las dosis, lo que implica que el tratamiento idealmente debe iniciarse 30 das o al menos una se-mana antes de la ciruga. Enfermedades respiratorias, tabaquismo y sndrome de apnea obstructiva del sueo Las complicaciones pulmonares postoperatorias constituyen un importante riesgo postoperatorio. Las ms importantes son la atelectasia, la neumona, la insuficiencia respiratoria y la exacerbacin de la enfermedad pulmonar crnica. Los factores de riesgo son la edad avanzada, la enfermedad obstructiva crnica, el tabaquismo, la insuficiencia cardaca congestiva, la dependencia fsica funcional, el grado elevado en la clasificacin ASA y la ciruga de larga duracin. Otros factores de riesgo como el tipo de ciruga, prdida de peso, enfermedad vascular cerebral, el uso de corticoides a largo plazo y el consumo de alcohol se han identificado e incluido en un ndice de ries-go para predecir la neumona postoperatoria tras ciruga mayor no cardiaca. El sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) se ha identificado como un factor de riesgo inde-pendiente de las dificultad de control de la va area en el postoperatorio con mayor riesgo de proble-mas obstructivos de las vas respiratorias y ms periodos de desaturacin (SpO2 inferior al 90%) en las primeras 12