1. ARTRITIS SPTICA (BACTERIANA)Dra. Edda Leonor VelsquezMedicina Interna

2. ARTRITIS SPTICA DEFINICIN:Consiste en la invasin bacteriana directadel espacio articular. Es una emergenciaen Reumatologa ya que conduce a unarpida destruccin de la articulacin ycompromete la sobrevida del paciente siel diagnstico y tratamiento no sonoportunos.Apuntes deReumatologa http/ Universidad Ctolica de Chile 3. ARTRITIS SPTICAEPIDEMIOLOGA:La incidencia anual vara de 2-10 casospor 100,000 habitantes en la poblacingeneral, a 30-70 casos por 100,000 enpacientes con artritis reumatoidea (AR) y enpacientes con prtesis articulares. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1469 4. ARTRITIS SPTICA La mortalidad de la artritis sptica nogonoccica es de 9%, en pacientes conartritis reumatoidea aumenta al 25%. Adems 1/3 sufre deterioro funcionalimportante de la articulacin connecesidad de ciruga posterior comoreemplazo articular. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1469 5. ARTRITIS SPTICA FACTORES DE Consumo de drogas porRIESGO: va intravenosa una infeccin bacteriana Implantes articulatoriossimultneaartificiales Enfermedad crnica Trauma reciente en una Enfermedades oarticulacinmedicamentos Artroscopia reciente desupresores del sistemauna articulacin u otrosInmunolgicoprocedimientos Artritis reumatoideaquirrgicos.Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1469 6. ARTRITIS SPTICA Los siguientes tipos de organismosinfecciosos han sido asociados con laartritis sptica: Estafilococos Haemophilus influenzae Bacilos gramnegativos Gonococos Estreptococos Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1469 7. CAUSAS DE ARTRITIS BACTERIANAMICROORGANISMOCLNICA PREDILECCIN POREstafilococo aureus Adultos sanos o con heridas cutneas,Articulaciones con dao previo, por ejemplo artritisreumatodea. Las articulaciones con prtesisarticularEstreptococo del grupo AAdultos sanosEstreptococo grupo B, C,G y pneumoniaePaciente inmunodeprimidos, diabetes mellitus,alcohlicos, con neoplasias o con prtesisarticularesBacilos G(-): E coli, Klebsiella, Serratia, Pacientes inmunodeprimidos, con infeccionesPseudomona, Salmonella, H influenza gastrointestinales o urinarias, viejos, drogadictosPrtesis articular, pacientes portadores de unaAnaerobiosenfermedad inflamatoria intestinal, con foco spticaabdominal o con lceras de decbito 8. PATOGNESIS La llegada de la bacteria a la membrana sinovialpuede ocurrir a travs de distintas rutas: Va hematgena : Diseminacin desde un foco de osteomelitis dela metafisis o epifisis, mecanismo importante enlos nios. Diseminacin de infeccin de partes blandasperiarticulares: Inoculacin directa Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1469 9. ARTRITIS BACTERIANA NOGONOCCICA MANIFESTACIONES CLNICASen el 80% de los casos, sepresentan como monoartritis aguda. Dolor articular intenso Inflamacin de la articulacin Enrojecimiento de la articulacin Inmovilidad voluntaria de la extremidad con laarticulacin infectada (seudoparlisis) Fiebre leve Sntomas inusuales: Escalofros Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1471 10. ARTRITIS BACTERIANA NOGONOCCICA La articulacin ms frecuentementecomprometida es la rodilla 50% ABNG enadultos La cadera es sitio frecuente en nios. (muecas, tobillos, hombro,esternoclaviculares entre otras) Generalmente hay derrame articular Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1471 11. ARTRITIS BACTERIANA NOGONOCCICA Son poliarticulares en el 20%. Engeneral son pacientes con enfermedaddebilitante preexistente (ej DiabetesMellitus) o articular (ej ArtritisReumatoidea).Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1471 12. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCCICA DIAGNSTICO DIFERENCIAL:Artritis viral por micobacterias, fngicas.Artritis traumtica aguda y hemorrgicaArtritis ReumatoideaSndrome de ReiterOsteoporosis transitoria regionalPiomiositisPolimialgia reumticaEndocarditis bacterianaInfeccin periarticularReumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1471 13. ARTRITIS BACTERIANA NOGONOCCICA El estudio del lquido sinovial (LS) debeincluir: Recuento de leucocitos y diferencial Estudio de cristales Tincin de Gram Cultivo: se recomienda el uso de botellasde hemocultivo que incrementan elaislamiento de patgenosReumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1471 14. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCCICA El diagnstico definitivo de artritisbacteriana se realiza a travs de cultivode lquido sinovial. Si el paciente no ha tomado antibiticosantes de la artrocntesis ,el cultivo delquido es positivo en el 70-90 % de loscasos de ABNG Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1471 15. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCCICA El cultivo de membrana sinovial esespecialmente til en la artritis por hongosy en la artritis tuberculosa. La tincin Gram identifica el 50- 75% delos casos de artritis estafilocccica , perosolo el 50% de los casos de artritis porbacilos Gram es demostrada por cultivo. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1471 16. ARTRITIS BACTERIANA NOGONOCCICA Un recuento de clulas mayor de50,000/mm3 con ms del 80% de PMN esmuy sugestivo de artritis bacteriana. Los niveles de glucosa y LDH en el lquidosinovial no aportan nada en eldiagnstico. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1472 17. ARTRITIS BACTERIANA NOGONOCCICA La prueba diagnstica ms importante esla artrocentesis y el examen del lquidoarticular La tincin de Gram identifica el 50-75% delos casos de artritis estafiloccica, peroslo el 50% de los casos de artritis porbacilos gram negativos es demostrada porcultivo Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1472 18. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCCICA Aproximadamente el 50% de los casos deABNG tienen hemocultivos positivos. El 67% de de los pacientes con artritisbacteriana aguda tiene leucocitosis ensangre perifrica Aumento de VES y proteina C reactiva. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1472 19. ARTRITIS BACTERIANA NOGONOCCICA RADIOLOGA:Los cambios definitivos de artritisbacteriana tardan varias semanas enser evidentes.La osteoporosis periarticular esevidente en la 1 semana de artritisbacteriana Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1472 20. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCCICA Algunas caractersticas radiolgicas pocofrecuentes pueden ser de utilidaddiagnstica: la presencia de gas articulares muy sugestiva de infeccin,especialmente por Echerichia coli o poraaerobiosReumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1472 21. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCCICA Las caracterstica radiolgicas de la artritissptica secundaria a ostiomielitis contiguason: destruccin epifisiaria marcada,periostitismetafisiaria y osteolisis Las articulaciones difciles de explorar porcomplejidad anatmica son tiles la TC,las pruebas isotpicas y la RMReumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1472 22. ARTRITIS BACTERIANA NOGONOCCICA La TC y la RM son muy tiles paradiagnosticar la sacroilitis sptica. La gammagrafa sea es til para detectarinfeccin de articulaciones axiales. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1472 23. ARTRITIS SPTICA ARTRITIS ASOCIADA:La AR es el factor predisponente msImportante para padecer la artritisBacteriana.La prevalencia de artritis sptica comocomplicacin de AR se ha estimado enun 0.3-3% de los pacientes. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1472 24. ARTRITIS SPTICA La fuente de infeccin suele ser la piel,pero el 50% no se identifica S. aureus se cultiva en un 75% de lasinfecciones articulares en pacientes conAR, estreptococos en un 15%, y bacilosgramnegativos en un 7-8%Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1472 25. ARTRITIS SPTICA La artritis bacteriana es una complicacinbien descrita del LES. Los pacientes conLES portadores crnicos de Salmonellaestn predispuestos a padecerbacteriemias y artritis sptica por esta m.o Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1473 26. ARTRITIS SPTICA INFECCIN POR VIH:La incidencia media de artritis sptica yosteomieletis en pacientes con VIH esdel 0.5%La Estafilococos la fue la bacteria msfrecuentemente aislada en lospacientes ADVP con infeccin por VIHque desarrolla artritis sptica. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1473 27. ARTRITIS SPTICA USO DE DROGAS POR VA E.V:En algunas zonas de Norteamrica lacausa ms frecuente de estasinfecciones son los bacilosgramnegativos, especialmentePseudomonas auriginosa. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1474 28. ARTRITIS SPTICA La artritis sptica puede ser causada porlas inyecciones intraarticulares decorticoesteroides, las artrocentesis o laartroscopia. Los riesgos son del 0.002%-0.007% parala artrocentesis y las inyeccionesintraarticulares, y del 0.04%-0-042% parala artroscopiaReumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1474 29. ARTRITIS SPTICA INFECCIN POR PRTESISARTICULAR:Prolongado tiempo operatorioNmero de personal quirrgicoCirujano inexpertoEdad avanzada del pacienteA.RInfeccin perioperatoria no articular Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1474 30. ARTRITIS SPTICA Los Estafilococos causan el 50%-80% delas infecciones protsicas. La S.epidermides causante de infeccionesprecoces, mientras que S. Aureus es delas infecciones tardasReumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1474 31. ARTRITIS SPTICA La artrografa es muy til en la infeccinde prtesis de cadera, permite comprobarla correcta localizacin de la aguja, ydetectar trayectos fistulosos y coleccionesde lquidos anormales.Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1474 32. ARTRITIS SPTICA El tratamiento de la infeccin protsicarequiere antibioterapia prolongada yciruga. La mortalidad es del 5-20% para lospacientes con infeccin de prtesisarticular.Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1474 33. ARTRITIS SPTICA Los ancianos con enfermedadessistmicas y enfermedad o traumatismoprevio articular estn predispuestos apadecer artritis sptica La artritis sptica del hombro es msfrecuente en el anciano y puede confundircon tendinitis u hombro congelado. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1475 34. ARTRITIS SPTICA Las enfermedades importantes asociadascon esta infeccin en adultos son: Cncer Diabetes mellitus Anemia de clulas falciformes Conectivopatas Trasplante renal Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1476 35. ARTRITIS SPTICA Los anaerobios son responsables del 5-7% dela artritis bacterianas. La sospecha de infeccin por anaerobiosaumenta si el lquido sinovial es maloliente oencontramos aire articular en la radiografa. El 50% de la artritis por anaerobios sonpolimicrobianas. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1476 36. ARTRITIS SPTICA La artritis por Brucella suele producirmonoartritis u oligoartritis perifricaasimtrica. La artritis aparece en el 10-20% de los casos de brucelosis aguda yen el 50-65% de las infeccionessubagudas o crnicasReumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1476 37. ARTRITIS SPTICA La gammagrafa, la TC y los hemocultivospositivos confirman el diagnstico en elcontexto clnico adecuado. Se cultiva Brucella slo en el 50% de loscasos sospechososReumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1476 38. ARTRITIS SPTICA El tratamiento en todos los casos deartritis por brucella requiere ATBrecomiendan: Doxiciclina 100 mg 2 v/d durante 4semanas. La rifampicina Cefalosporina de 3 generacin 39. TRATAMIENTO DE ABNG ANTIBITICOS: En adultos jvenes y sanos con unatincin de Gram (-) se recomiendapenicilina o ceftriaxona. El tratamiento intravenoso dura, 2semanas, seguido de 1-2 sem. detratamiento antibitico oral en ABNG. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1476 40. ARTRITIS BACTERIANA NOGONOCCICA Los antibiticos intraarticulares sereservan para los casos en los que eltratamiento intravenoso no alcanza laactividad bactericida adecuada, ya quepueden producir sinovitis qumica. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1477 41. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCCICA DRENAJE ARTICULAR: El drenaje rpido y adecuado del derramearticular purulento es un puntofundamental en el tratamiento de la artritissptica, aunque no hay acuerdo sobrecul es el mejor mtodo. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1477 42. ARTRITIS BACTERIANA NOGONOCCICA Se recomienda drenaje quirrgico abiertoo artroscopia: Artritis de cadera especialmente en nios Los hombros Las sacroilacas Coexistencia de osteomielitis Artritis esternoclavicular Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1477 43. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCCICA El drenaje cerrado con aguja debe ser latcnica inicial en todos los casos de artritisgonoccica y en adultos con artritis nogonoccica de la rodilla ,mueca tobillo ypequeas articulaciones.Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1477 44. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCCICA Forma parte del tratamiento mantener laarticulacin en la posicin adecuada, elejercicio y la rehabilitacin. Si se confirma que el el derrame es estrilse utiliza tratamiento sintomtico conAINE.Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1478 45. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCCICA La ABNG es una enfermedad grave quetiene una mortalidad del 10-15% y unatasa de dao articular crnico e invalidezdel 25-50%.Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1478 46. ARTRITIS BACTERIANA GONOCCICA 47. ARTRITIS BACTERIANA GONOCCICA INFECCIN GONOCOCICA DISEMINADA La infeccin gonoccica diseminada (IGD)es observada con poca frecuencia. Se caracteriza por: poliartritis,tenosinovitis y dermatitis.Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1479 48. ARTRITIS BACTERIANAGONOCCICA Los pacientes suelen ser jvenes, sanos ysexualmente activos. Los hemocultivos rara vez son positivos y N.gonorrhoeae se cultiva en menos del 50% delas muestras de lquido sinovial. El tiempo desde el contacto sexual hasta elcomienzo de la IGD vara de 1 da a 2 meses Slo el 25% de los pacientes con IGD tienensntomas del aparato genitourinario. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1479 49. ARTRITIS BACTERIANA GONOCCICA Las deficiencias del en los factoresterminales del complemento ( C5-C9)facilitan la infeccin por gonococo y seasocia con mayor riesgo de bacteriemiapor N. gonorrhoeae y N. meningitidis.Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1479 50. ARTRITIS BACTERIANAGONOCCICA MANIFESTACIONES CLNICAS: Tenosinovitis Dermatitis Fiebre Poliartralgias migratorias monoartritis Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1479 51. ARTRITIS BACTERIANAGONOCCICA La tenosinovitis: dorso de la mano, mueca,tobillo, rodilla . La dermatitis: exantema maculopapular ovesicular , pstulas, bulas hemorrgicas,eritema multiforme o vasculitis. Hay sinovitis purulenta en el 25-50% de loscasos. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1480 52. ARTRITIS BACTERIANA GONOCCICA Las articulaciones ms afectadas son:rodillas, tobillos, muecas y hombros,siendo frecuente la poliartritis. El recuento de leucocitos medio en ellquido sinovial varia de 34,000-68,000cl/mm3 En los pacientes con IGD, N. gonorrhoeaese cultiva en el 25-70% de las muestrasde lquido sinovial.Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1480 53. ARTRITIS BACTERIANA GONOCCICA DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Artritis bacteriana no gonoccica La endocarditis bacteriana El sndrome de Reiter Hepatitis y otras infecciones bacterianas Fiebre Reumtica Enfermedad de LymeReumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1480 54. Tabla 3. Caractersticas de las artritis bacterianas gonoccicas versus la artritis bacterianas no gonoccicasCaracterstica Artritis gonoccica Otras artritis bacterianasPerfil del pacienteJoven, sexualmente activo, predominio enRecin nacido o en viejos; mujeres Inmunocomprometido; artritis reumatoidea u otra artritis sistmica.Presentacin inicial Poliartralgia migratoriaDolor, aumento de volumen y calor en una sola Tenosinovitis,dermatitisarticulacin.Poliarticular40-70%10-20%Aislamiento de la bacteria < 50% en lquido sinovial > 90% lquido sinovial < 10% en sangre 50% sangreRespuesta a antibiticos En pocos das, el En semanas. Pronstico es excelente El drenaje debe ser adecuado Pronstico regular 55. ARTRITIS BACTERIANAGONOCCICA TRATAMIENTO: Ceftriaxona 1 gr /d i.m o i.v Alternativa: Ceftizoxime 4 gr /d i.m o e.v oeritromicina 2 gr/d. Alrgicos : espectinomicina 2 gr/12 h, i.m Ciprofloxacino 2 gr/d, o eritromicina. Sensible a la penicilina: ampicilina 1 g/8h i.v Ambulatorio: amoxicilina/cido clavulnico 500 mg/125 mg c/8 h v.oReumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1480 56. ARTRITIS BACTERIANAGONOCCICA La artritis meningoccica se parececlnicamente a la IGD EL 2-40% de los casos de meningococcemiatienen sntomas articulares Las manifestaciones articulares se consideranprimarias cuando hay artritis purulenta y secultiva N. meningitides en el lquido sinovial, loque ocurre en el 10-20% de los casos de artritismeningoccica. Reumatologa Kelleys 6 Edicin Cp. 96 pg. 1480 57. BURSITISN SPTICA: es una formafrecuente de infeccin musculoesqueltica Las bursitis spticas ms frecuentes sonla de la bursa del olcranon y la prepatelar La bursitis sptica de olcranon estambin frecuente en pacientes con AR ogota con bursitis crnica inflamatoria y enpacientes en hemodilisis. 58. La bursitis sptica subacromial sueleasociarse con artritis sptica del hombro El 80% de los casos estn producidos porS. aureus, un 10% por estreptococo delgrupo A y otro 10% por S. epidermidis 59. En espera de los cultivos hay quecomenzar con una penicilinasemisistmica resistente a la penicilasapor va i.v y hay que ingresar al paciente 60. El estafilococo es el germen causal msfrecuente. En general es la causa de artritisbacteriana en poblaciones sin patologa articularpreexistente entre el 37 al 56%, en viejos en 43a 64%, en pacientes con artritis reumatoideaaumenta al 80%, en diabticos en 80%, y enpacientes con prtesis articulares 75 a 90%. El segundo germen ms frecuente es elestreptococo (15 a 30%), por lo tanto lascocceas G(+) son responsables del 50 al 90%de las artritis bacterianas no gonoccicas. Losbcilos G(-) son causa en el 7 a 26 % y los anae 61. Los tres sitios de infeccin ms comunes sonlos siguientes: Rodilla Cadera Tobillo Codo Mueca Hombro Pelvis 62. . La manifestacin de los sntomas es generalmenterpida con inflamacin de las articulaciones,dolores articulatorios intensos y fiebre leve. Dolor articulatorio intenso Inflamacin de la articulacin Enrojecimiento de la articulacin Inmovilidad voluntaria de la extremidad con laarticulacin infectada (seudoparlisis) Fiebre leve Sntomas inusuales: Escalofros 63. Gracias