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ARTRITIS SÈPTICA(BACTERIANA)

Dra. Edda Leonor Velásquez

Medicina Interna

ARTRITIS SÈPTICA

• DEFINICIÓN:

Consiste en la invasión bacteriana directa del espacio articular. Es una emergencia en Reumatología ya que conduce a una rápida destrucción de la articulación y compromete la sobrevida del paciente si el diagnóstico y tratamiento no son oportunos.

Apuntes deReumatología http/ Universidad Cátolica de Chile

ARTRITIS SÈPTICA

EPIDEMIOLOGÌA:

La incidencia anual varía de 2-10 casos

por 100,000 habitantes en la población

general, a 30-70 casos por 100,000 en

pacientes con artritis reumatoidea (AR) y en

pacientes con prótesis articulares.

Reumatología Kelley’s 6ª Edición Cáp. 96 pág. 1469

ARTRITIS SÈPTICA

• La mortalidad de la artritis séptica no gonocócica es de 9%, en pacientes con artritis reumatoidea aumenta al 25%.

• Además 1/3 sufre deterioro funcional importante de la articulación con necesidad de cirugía posterior como reemplazo articular.


ARTRITIS SÈPTICA

• FACTORES DE RIESGO:

• una infección bacteriana simultánea• Enfermedad crónica• Enfermedades o medicamentos supresores del sistema Inmunológico• Artritis reumatoidea

• Consumo de drogas por vía intravenosa • Implantes articulatorios artificiales • Trauma reciente en una articulación • Artroscopia reciente de una articulación u otros procedimientos quirúrgicos.


ARTRITIS SÈPTICA

• Los siguientes tipos de organismos infecciosos han sido asociados con la artritis séptica:

• Estafilococos

• Haemophilus influenzae

• Bacilos gramnegativos

• Gonococos

• Estreptococos


CAUSAS DE ARTRITIS BACTERIANA

MICROORGANISMO CLÍNICA PREDILECCIÓN POR

Estafilococo aureus Adultos sanos o con heridas cutáneas,

Articulaciones con daño previo, por ejemplo artritis

reumatoídea. Las articulaciones con prótesis

articular

Estreptococo del grupo A Adultos sanos

Estreptococo grupo B, C,G y pneumoniae Paciente inmunodeprimidos, diabetes mellitus, alcohólicos, con neoplasias o con prótesis

articulares Bacilos G(-): E coli, Klebsiella, Serratia,

Pseudomona, Salmonella, H influenza Pacientes inmunodeprimidos, con infecciones

gastrointestinales o urinarias, viejos, drogadictos

Anaerobios Prótesis articular, pacientes portadores de una enfermedad inflamatoria intestinal, con foco séptica

abdominal o con úlceras de decúbito

PATOGÉNESIS

• La llegada de la bacteria a la membrana sinovial puede ocurrir a través de distintas rutas:

• Vía hematógena : • Diseminación desde un foco de osteomelitis de

la metafisis o epifisis, mecanismo importante en los niños.

• Diseminación de infección de partes blandas periarticulares:

• Inoculación directa


ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCÒCICA

• MANIFESTACIONES CLÍNICASen el 80% de los casos, se presentan como monoartritis aguda. • Dolor articular intenso • Inflamación de la articulación • Enrojecimiento de la articulación • Inmovilidad voluntaria de la extremidad con la

articulación infectada (seudoparálisis) • Fiebre leve • Síntomas inusuales:• Escalofríos



• La articulación más frecuentemente comprometida es la rodilla 50% ABNG en adultos

• La cadera es sitio frecuente en niños.

• (muñecas, tobillos, hombro, esternoclaviculares entre otras)

• Generalmente hay derrame articular



• Son poliarticulares en el 20%. En general son pacientes con enfermedad debilitante preexistente (ej Diabetes Mellitus) o articular (ej Artritis Reumatoidea).



• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:Artritis viral por micobacterias, fúngicas.Artritis traumática aguda y hemorrágicaArtritis ReumatoideaSíndrome de ReiterOsteoporosis transitoria regionalPiomiositisPolimialgia reumáticaEndocarditis bacterianaInfección periarticular



• El estudio del líquido sinovial (LS) debe incluir:

• Recuento de leucocitos y diferencial

• Estudio de cristales

• Tinción de Gram

• Cultivo: se recomienda el uso de botellas de hemocultivo que incrementan el aislamiento de patógenos



• El diagnóstico definitivo de artritis bacteriana se realiza a través de cultivo de líquido sinovial.

• Si el paciente no ha tomado antibióticos antes de la artrocéntesis ,el cultivo de líquido es positivo en el 70-90 % de los casos de ABNG



• El cultivo de membrana sinovial es especialmente útil en la artritis por hongos y en la artritis tuberculosa.

• La tinción Gram identifica el 50- 75% de los casos de artritis estafilocóccica , pero solo el 50% de los casos de artritis por bacilos Gram – es demostrada por cultivo.



• Un recuento de células mayor de 50,000/mm3 con más del 80% de PMN es muy sugestivo de artritis bacteriana.

• Los niveles de glucosa y LDH en el líquido sinovial no aportan nada en el diagnóstico.



• La prueba diagnóstica más importante es la artrocentesis y el examen del líquido articular

• La tinción de Gram identifica el 50-75% de los casos de artritis estafilocócica, pero sólo el 50% de los casos de artritis por bacilos gram negativos es demostrada por cultivo



• Aproximadamente el 50% de los casos de ABNG tienen hemocultivos positivos.

• El 67% de de los pacientes con artritis bacteriana aguda tiene leucocitosis en sangre periférica

• Aumento de VES y proteina C reactiva.



• RADIOLOGÍA:

Los cambios definitivos de artritis

bacteriana tardan varias semanas en

ser evidentes.

La osteoporosis periarticular es

evidente en la 1ª semana de artritis

bacteriana



• Algunas características radiológicas poco frecuentes pueden ser de utilidad diagnóstica: la presencia de gas articular es muy sugestiva de infección, especialmente por Echerichia coli o por aaerobios



• Las característica radiológicas de la artritis séptica secundaria a ostiomielitis contigua son: destrucción epifisiaria marcada, periostitismetafisiaria y osteolisis

• Las articulaciones difíciles de explorar por complejidad anatómica son útiles la TC, las pruebas isotópicas y la RM



• La TC y la RM son muy útiles para diagnosticar la sacroilitis séptica.

• La gammagrafía ósea es útil para detectar infección de articulaciones axiales.


ARTRITIS SÈPTICA

• ARTRITIS ASOCIADA:

La AR es el factor predisponente más

Importante para padecer la artritis

Bacteriana.

La prevalencia de artritis séptica como

complicación de AR se ha estimado en

un 0.3-3% de los pacientes.


ARTRITIS SÈPTICA

• La fuente de infección suele ser la piel, pero el 50% no se identifica

• S. aureus se cultiva en un 75% de las infecciones articulares en pacientes con AR, estreptococos en un 15%, y bacilos gramnegativos en un 7-8%


ARTRITIS SÈPTICA

• La artritis bacteriana es una complicación bien descrita del LES. Los pacientes con LES portadores crónicos de Salmonella están predispuestos a padecer bacteriemias y artritis séptica por esta m.o


ARTRITIS SÈPTICA

• INFECCIÓN POR VIH: La incidencia media de artritis séptica y osteomieletis en pacientes con VIH es del 0.5%La Estafilococos la fue la bacteria más frecuentemente aislada en los pacientes ADVP con infección por VIH que desarrolla artritis séptica.


ARTRITIS SÈPTICA

• USO DE DROGAS POR VÍA E.V:

En algunas zonas de Norteamérica la

causa más frecuente de estas

infecciones son los bacilos

gramnegativos, especialmente

Pseudomonas auriginosa.


ARTRITIS SÈPTICA

• La artritis séptica puede ser causada por las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides, las artrocentesis o la artroscopia.

• Los riesgos son del 0.002%-0.007% para la artrocentesis y las inyecciones intraarticulares, y del 0.04%-0-042% para la artroscopia


ARTRITIS SÈPTICA

• INFECCIÓN POR PRÓTESIS ARTICULAR:

Prolongado tiempo operatorioNúmero de personal quirúrgicoCirujano inexpertoEdad avanzada del pacienteA.RInfección perioperatoria no articular


ARTRITIS SÈPTICA

• Los Estafilococos causan el 50%-80% de las infecciones protésicas.

• La S.epidermides causante de infecciones precoces, mientras que S. Aureus es de las infecciones tardías


ARTRITIS SÈPTICA

• La artrografía es muy útil en la infección de prótesis de cadera, permite comprobar la correcta localización de la aguja, y detectar trayectos fistulosos y colecciones de líquidos anormales.


ARTRITIS SÈPTICA

• El tratamiento de la infección protésica requiere antibioterapia prolongada y cirugía.

• La mortalidad es del 5-20% para los pacientes con infección de prótesis articular.


ARTRITIS SÈPTICA

• Los ancianos con enfermedades sistémicas y enfermedad o traumatismo previo articular están predispuestos a padecer artritis séptica

• La artritis séptica del hombro es más frecuente en el anciano y puede confundir con tendinitis u hombro congelado.


ARTRITIS SÈPTICA

• Las enfermedades importantes asociadas con esta infección en adultos son:

• Cáncer

• Diabetes mellitus

• Anemia de células falciformes

• Conectivopatías

• Trasplante renal


ARTRITIS SÈPTICA

• Los anaerobios son responsables del 5-7% de la artritis bacterianas.

• La sospecha de infección por anaerobios aumenta si el líquido sinovial es maloliente o encontramos aire articular en la radiografía.

• El 50% de la artritis por anaerobios son polimicrobianas.


ARTRITIS SÈPTICA

• La artritis por Brucella suele producir monoartritis u oligoartritis periférica asimétrica. La artritis aparece en el 10-20% de los casos de brucelosis aguda y en el 50-65% de las infecciones subagudas o crónicas


ARTRITIS SÈPTICA

• La gammagrafía, la TC y los hemocultivos positivos confirman el diagnóstico en el contexto clínico adecuado.

• Se cultiva Brucella sólo en el 50% de los casos sospechosos


ARTRITIS SÈPTICA

• El tratamiento en todos los casos de artritis por brucella requiere ATB recomiendan:

• Doxiciclina 100 mg 2 v/d durante 4 semanas.

• La rifampicina

• Cefalosporina de 3ª generación

TRATAMIENTO DE ABNG

• ANTIBIÓTICOS:

• En adultos jóvenes y sanos con una tinción de Gram (-) se recomienda penicilina o ceftriaxona.

• El tratamiento intravenoso dura, 2 semanas, seguido de 1-2 sem. de tratamiento antibiótico oral en ABNG.



• Los antibióticos intraarticulares se reservan para los casos en los que el tratamiento intravenoso no alcanza la actividad bactericida adecuada, ya que pueden producir sinovitis química.



• DRENAJE ARTICULAR:

• El drenaje rápido y adecuado del derrame articular purulento es un punto fundamental en el tratamiento de la artritis séptica, aunque no hay acuerdo sobre cuál es el mejor método.



• Se recomienda drenaje quirúrgico abierto o artroscopia:

• Artritis de cadera especialmente en niños

• Los hombros

• Las sacroilíacas

• Coexistencia de osteomielitis

• Artritis esternoclavicular



• El drenaje cerrado con aguja debe ser la técnica inicial en todos los casos de artritis gonocócica y en adultos con artritis no gonocócica de la rodilla ,muñeca tobillo y pequeñas articulaciones.



• Forma parte del tratamiento mantener la articulación en la posición adecuada, el ejercicio y la rehabilitación.

• Si se confirma que el el derrame es estéril se utiliza tratamiento sintomático con AINE.



• La ABNG es una enfermedad grave que tiene una mortalidad del 10-15% y una tasa de daño articular crónico e invalidez del 25-50%.


ARTRITIS BACTERIANA GONOCÒCICA


• INFECCIÓN GONOCOCICA DISEMINADA

• La infección gonocócica diseminada (IGD) es observada con poca frecuencia.

• Se caracteriza por: poliartritis, tenosinovitis y dermatitis.



• Los pacientes suelen ser jóvenes, sanos y sexualmente activos.

• Los hemocultivos rara vez son positivos y N. gonorrhoeae se cultiva en menos del 50% de las muestras de líquido sinovial.

• El tiempo desde el contacto sexual hasta el comienzo de la IGD varìa de 1 día a 2 meses

• Sólo el 25% de los pacientes con IGD tienen síntomas del aparato genitourinario.



• Las deficiencias del en los factores terminales del complemento ( C5-C9) facilitan la infección por gonococo y se asocia con mayor riesgo de bacteriemia por N. gonorrhoeae y N. meningitidis.



• MANIFESTACIONES CLÌNICAS:

• Tenosinovitis

• Dermatitis

• Fiebre

• Poliartralgias migratorias

• monoartritis



• La tenosinovitis: dorso de la mano, muñeca, tobillo, rodilla .

• La dermatitis: exantema maculopapular o vesicular , pústulas, bulas hemorrágicas, eritema multiforme o vasculitis.

• Hay sinovitis purulenta en el 25-50% de los casos.



• Las articulaciones más afectadas son: rodillas, tobillos, muñecas y hombros, siendo frecuente la poliartritis.

• El recuento de leucocitos medio en el líquido sinovial varia de 34,000-68,000 cèl/mm3

• En los pacientes con IGD, N. gonorrhoeae se cultiva en el 25-70% de las muestras de líquido sinovial.



• DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL:

• Artritis bacteriana no gonocócica

• La endocarditis bacteriana

• El síndrome de Reiter

• Hepatitis y otras infecciones bacterianas

• Fiebre Reumática

• Enfermedad de Lyme


Tabla 3. Características de las artritis bacterianas gonocócicas versus la artritis bacterianas no gonocócicas

Característica Artritis gonocócica Otras artritis bacterianas

Perfil del paciente Joven, sexualmente activo, predominio en mujeres

Recién nacido o en viejos;Inmunocomprometido;artritis reumatoidea u otra artritis sistémica.

Presentación inicial Poliartralgia migratoriaTenosinovitis,dermatitis

Dolor, aumento de volumen y calor en una sola articulación.

Poliarticular 40-70% 10-20%

Aislamiento de la bacteria < 50% en líquido sinovial< 10% en sangre

> 90% líquido sinovial50% sangre

Respuesta a antibióticos En pocos días, elPronóstico es excelente

En semanas.El drenaje debe ser adecuado Pronóstico regular


• TRATAMIENTO: • Ceftriaxona 1 gr /d i.m o i.v• Alternativa: Ceftizoxime 4 gr /d i.m o e.v o

eritromicina 2 gr/d.• Alérgicos : espectinomicina 2 gr/12 h, i.m• Ciprofloxacino 2 gr/d, o eritromicina.• Sensible a la penicilina: ampicilina 1 g/8h i.v• Ambulatorio: amoxicilina/ácido clavulànico • 500 mg/125 mg c/8 h v.o



• La artritis meningocòcica se parece clínicamente a la IGD

• EL 2-40% de los casos de meningococcemia tienen síntomas articulares

• Las manifestaciones articulares se consideran primarias cuando hay artritis purulenta y se cultiva N. meningitides en el líquido sinovial, lo que ocurre en el 10-20% de los casos de artritis meningocòcica.


• BURSITISN SÈPTICA: es una forma frecuente de infección musculoesquelètica

• Las bursitis sépticas más frecuentes son la de la bursa del olécranon y la prepatelar

• La bursitis séptica de olécranon es también frecuente en pacientes con AR o gota con bursitis crónica inflamatoria y en pacientes en hemodiálisis.

• La bursitis séptica subacromial suele asociarse con artritis séptica del hombro

• El 80% de los casos están producidos por S. aureus, un 10% por estreptococo del grupo A y otro 10% por S. epidermidis

• En espera de los cultivos hay que comenzar con una penicilina semisistèmica resistente a la penicilasa por vía i.v y hay que ingresar al paciente

• El estafilococo es el germen causal más frecuente. En general es la causa de artritis bacteriana en poblaciones sin patología articular preexistente entre el 37 al 56%, en viejos en 43 a 64%, en pacientes con artritis reumatoidea aumenta al 80%, en diabéticos en 80%, y en pacientes con prótesis articulares 75 a 90%.

• El segundo germen más frecuente es el estreptococo (15 a 30%), por lo tanto las cocáceas G(+) son responsables del 50 al 90% de las artritis bacterianas no gonocócicas. Los bácilos G(-) son causa en el 7 a 26 % y los anae

• Los tres sitios de infección más comunes son los siguientes:

• Rodilla • Cadera • Tobillo • Codo • Muñeca • Hombro • Pelvis

• . La manifestación de los síntomas es generalmente rápida con inflamación de las articulaciones, dolores articulatorios intensos y fiebre leve.

• Dolor articulatorio intenso • Inflamación de la articulación • Enrojecimiento de la articulación • Inmovilidad voluntaria de la extremidad con la

articulación infectada (seudoparálisis) • Fiebre leve • Síntomas inusuales:• Escalofríos

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