ARTRITIS SEPTICA

ARTRITIS SEPTICALuisa Ma. Meja A.Interna FUSM.Septiembre 2014.Definicin. Inflamacin articular asociado a un microorganismo.Es una urgencia ortopdica.Prevalencia: 8-27% en pacientes con compromiso agudo mono u oligoarticular.

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478Logo,Fauci, kasper, et al. infectious arthritis. En: T.R Harrison, editors. Harrison principles of internal medicine. 18ed. p. 2842-48Etiologa.

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478Logo,Fauci, kasper, et al. infectious arthritis. En: T.R Harrison, editors. Harrison principles of internal medicine. 18ed. p. 2842-48-Etiologa:Puede ser bacteriana, micotica o viral.S. aureus mayor patgeno no gonoccico en todos los grupos etariosStreptococos del grupo BInmunocomprometidosy Drogadictos IV: Bacilos GN y aerobios (Pseudomona y Serratia)3N. gonorrhoeae: Tenosinovitis, dermatitis y artralgias.Artritis (monoarticular aguda o migratoria) y lesiones dermatolgicas.

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478Logo,Fauci, kasper, et al. infectious arthritis. En: T.R Harrison, editors. Harrison principles of internal medicine. 18ed. p. 2842-48N. gonorrhoeae (vida sexual activa) Gonococcal arthritis can present with an acute monoarthritis, although migratory polyarthritis and tenosynovitis are more typical.

Patognesis. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478Logo,Fauci, kasper, et al. infectious arthritis. En: T.R Harrison, editors. Harrison principles of internal medicine. 18ed. p. 2842-48Fisiopatologa:- Hematgena: Se origina por bacteriemias, es la ms frecuente en nios- Inoculacin directa o exgena: se da por trauma directo, ciruga y puncin articular.- Infeccin de tejidos blandos periarticulares: Se da por contigidad- Osteomielitis: se trasmite por contigidadRespuesta inflamatoria a nivel de la sinovia, con proliferacin vascular y aumento de PMN (congran cantidad de enzimas proteolticas y presencia de fibrina) >>> Dao del cartlago articular(se resplandece y se fisura, se destruye por completo a las 5 semanas)LA REACCION CONTINUA HASTA SEMANAS DESPUS DE QUE SE ESTERILIZA ELLIQUIDO SINOVIAL.5Factores de riesgo.TraumaQuirrgico: Pos-artroscopia 0,25%, artrocentesis 0,008%.Artritis reumtica: hiperemia y uso de esteroides.Inmunosupresin.

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478Logo,Fauci, kasper, et al. infectious arthritis. En: T.R Harrison, editors. Harrison principles of internal medicine. 18ed. p. 2842-48-La osteomilitis en rara ocasin precede a una artritis, se da mas frecuentemente en el sentido contrario, es decir, primero artritis, despus osteomielitisSe debe sospechar endocarditis en pacientes con S. aureus , estreptococos y enterococos especialmente en aquellos usuarios IV y sin Factores predisponentes, es decir sin inmunosupresin ni alteracin a nivel articular (en este caso la infeccin generalmente es hematgena en un paciente con bacteriemia auto limitada)

6FR menos comunes. Catter subclavio Articulacin esterno-clavicular.Catter femoral o ruptura de divertculo coli Cadera.Pacientes VIH S. aureus, hongos y micobacterias.Gota y seudogota. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478Logo,Fauci, kasper, et al. infectious arthritis. En: T.R Harrison, editors. Harrison principles of internal medicine. 18ed. p. 2842-48En divertculo coli se caracteriza por ser polimicrobianoVIH no parece que tengan una mayor incidencia de enfermedadGota (monoarticular generalmente, poli en nuevos eventos) y seudogota (La rodilla y otras articulaciones de gran tamao son las que suelen afectarse con mayor frecuencia).

7Presentacin clnica.Generalmente signos inflamatorios de inicio agudo con limitacin funcional, procede con sintomatologa general (fiebre, pocas veces mayor compromiso general). - 90% es monoarticular- Poliarticular generalmente en con sepsis y pacientes con artritis reumtica

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478Logo,Fauci, kasper, et al. infectious arthritis. En: T.R Harrison, editors. Harrison principles of internal medicine. 18ed. p. 2842-48Refiere dolor en la articulacin comprometida, calor, rubor, fiebre y limitacin de la movilidadarticular.

8

50%

25%

12,5%

12,5%En usuarios de drogas IV se encuentra compromiso de articulaciones radio-carpiana, sacro-iliaca y esterno-clavicular. Drogadictos IV: Radiocarpiana,sacroilaca y esternoclavicular (Clnica silenciosa pero grandestruccin articular, en general consultan de forma tardia)9DiagnosticoGS: Cultivo sinovial (agar sangre y Thayer-Martin).Ante sospecha:Aspirado de liquido con aguja: Gram, conteo celular y cultivo. Hemocultivos: (+) en 50% de los casosMathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.Agar sangre mas efectivo que agar plata

Pacientes en los que no se logra la aspiracion con aguja se puede lograr con gua TAC o ECO. En sacroiliaca y cadera generalmente es necesaria la artrotoma para lograr obtencin de muestra y drenaje.Gram S: 29-50%Leucos de predominio neutrfilo 50,000 to 150,000 cells/mm3. En general glucosa baja y LDH aumentada, poca sensibilidad por lo que no se piden de rutina10Estudio de liquido.

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.Rx generalmente normal, mandatorio para evaluar progresin (osteomielitis) o relacin con patologa articular previa.Imgenes mas especializadas generalmente solo para cadera y articulacin sacro-iliaca

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.TAC y RM para ver derrame e inflamacin.

A: Rx AP. Prdida del espacio articular en la cadera izquierda, sin presencia de osteocitos. En dolor agudo sin historia previa, si derrame afeccin del cojinete grasoB: TAC axial. Adicionalmente se encuentra alteracin en la densidad de la cabeza femoral, por osteomielitis asociada.12Diagnsticos diferenciales. Artritis inducida por cristales. (todo liquido se cultiva).Artritis reactiva. (compromiso dermatolgico + conjuntivitis)Artritis reumatoide. (Reto dx, pseudoartritis sptica)Enfermedad de Lyme. (Rash, fiebre, artralgias migratorias en semanas/meses).Fngico y micobacterias (No doloroso)Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.Cristales- La gota se acompaa igualmente de fiebre, escalofros y compromiso monoarticular (generalmente metatarso-falngica), se diferencia el dx en el estudio de liquido sinovial (cristales de urato) y en general historia de ataques previosLa seudogota liquido con cristales de fosfato de calcio. Este tiene mas similitud por compromiso de articulaciones similares, en Rx se puede observar la condrocalcinosis.LOS DX PUEDEN COEXISTIR

Artritis reactivaHC de sntomas gastrointestinales o genitourinarios reciente, con conjuntivitis y alteracin en piel o mucosas.

Artritis reumticaTpicamente es simtrica, poliartritis crnica y la exacerbacin de una o varias articulaciones es comn La diferencia es un verdadero reto.Atpicamente puede presentarse la artritis sptica sin dolor, con febrculas y aumento de leucos.La actividad de AR puede presentar con pseudoartritis sptica con leucos altos en liquido y sinovitis erosiva.---- El Gram y el cultivo del liquido son esencial para la diferenciacin en pacientes con afeccin aguda de una articulacin.

Enfermedad de Lyme: Se puede presentar con monoartritis hay hc de rash fiebre y artralgias migratorias por meses y semanas. Ac de visitas a lugares endmicos.IgG para borrelia burgdorferi y confirmacin con Western blot

Fngico y micobacteriasNo doloroso, en inmunosuprimidos. Suele haber necesidad de cultivo de membrana sinovial e histologa.

13Tratamiento.

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.Vancomicina (15 to 20 mg/kg/dose every 8 to 12 hours, not to exceed 2 g per dose)

Ceftazidime (1 to 2 g IV every eight hours) orCeftriaxone (2 g IV once daily) orCefotaxime (2 g IV every eight hours)

Si se sopecha P. aeruginosa se Ceftazidime + genta 3-5g Vancomicina (15-20 mg/kg/dosis cada 8 -12h(max 2 g/ds).

Cefalosporinas: Ceftazidime (1 to 2 g IV C/8h) Ceftriaxone (2 g IV al da) Eleccin en A. gonoccica. Cefotaxime (2 g IV c/8h)

Si se sopecha P. aeruginosa se Ceftazidime + gentamicina 3-5g /kg/ da dividido en 2-3ds.

S Gram no muestra patogenos: Inmunocompetente: Vancomicina.Inmunosuprimido/trauma: Vacomicina +Cefalosporina

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.Ajustes de terapia.Se dirige tratamiento segn aislamiento y perfil de resistencia.Vancomicina Betalactamico.Se define sensibilidad a medicamentos orales.

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.SAMR vanco, daptomycin (6 mg/kg/day IV), linezolid (600 mg PO or IV twice daily), or clindamycin (600 mg PO or IV three times daily)

Duracin de la terapia:14 das IV 14 das VOPacientes seleccionados susceptibles a terapia oral:4-5 das IV 14 -20 das VO

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.Ciprofloxacina.Antibiticos intra-articulares.Aumentan la respuesta inflamatoria.Los antibiticos tanto orales con venosos alcanzan concentraciones adecuadas en las articulaciones.Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.Drenaje de la articulacin.En general indicado en todos los paciente.Aspirado con aguja (nico o a repeticin)Artroscopia.Artrotoma.

Posteriormente se puede continuar aspirando hasta por 10 das estudiando la depuracin infecciosa en el liquido.Especialmente en cadera, hombro y prtesis.Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.Se continua drenando la rodillaPronostico. No es de fcil prediccin, depende:Dao previo de la articulacin.Respuesta del husped.Virulencia del patgeno. Desenlaces:Perdida de funcin: recuperacin de la basal hasta en 70%Mortalidad de 10-15%Mortalidad en S. aureus poliarticular + AR hasta por encima de 50%.

Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.PUNTOS CLAVESARTRITIS SEPTICA HASTA QUE SE DEMUSTRE LO CONTRARIO.La artritis sptica contina siendo la forma ms destructiva y peligrosa de artritis.Los pacientes con AR y osteoartritis son quienes desarrollan aproximadamente el 40% de la artritis spticas. En jvenes con vida sexual activa no olvidar gonococo.Gram (-) en trauma e inmunosupresin (menos del 15% de las AS)Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm.Curr Opin Rheumatol. 2008;20(4):457.

OrganismClinical clues

Staphylococcus aureusHealthy adults, skin breakdown, previously damaged joint (eg, rheumatoid arthritis), prosthetic joint

Strepotococcal speciesHealthy adults, splenic dysfunction

Neisseria gonorrheaHealthy adults (particularly young, sexually active), associated tenosynovitis, vesicular pustules, late complement deficiency, negative synovial fluid culture and gram stain

Aerobic gram negative bacteriaImmune compromised hosts, gastrointestinal infection

Anaerobic gram negative bacteriaImmune compromised hosts, gastrointestinal infection

Mycobacterial speciesImmune compromised hosts, recent travel to or residence in an endemic area

Fungal species (sporotrichosis, cryptococcus, blastomycosis, coccidioidomycosis)Immune compromised hosts

Spirochete (Borellia burgdorferi)Exposure to ticks, antecedent rash, knee joint involvement

Mycoplasma hominisImmune compromised hosts with prior urinary tract manipulation

MeasureNormalNoninflammatoryInflammatorySepticHemorrhagic

Volume, mL (knee)3.5Often >3.5Often >3.5Usually >3.5

ClarityTransparentTransparentTranslucent-opaqueOpaqueBloody

ColorClearYellowYellow to opalescentYellow to greenRed

ViscosityHighHighLowVariableVariable

WBC, per mm3100,000*200-2,000

PMNs, percent